B 1 KR 9/15 R

Erstattungsanspruch der Krankenkasse bei fehlerhafter DRG-Kodierung; Vorrang des DKR‑Auslegungsmaßstabs • Die Krankenkasse hat einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen den Krankenhausträger für zu viel gezahlte DRG-Vergütung, wenn die abgerechnete DRG nicht den vertraglichen Fallpauschalen entspricht. • Die Hauptdiagnose ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ex-post zu bestimmen: maßgeblich ist die Diagnose, die objektiv die Aufnahme veranlasst hat; spätere Erkrankungen, auch wenn sie Ressourcen verbrauchen, sind Nebendiagnosen. • Eine Entreicherung des Krankenhauses wegen nachträglicher Budgetanpassungen (Erlösausgleich) kann nicht auf der Abrechnungsebene gegenüber dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend gemacht werden; Ausgleich erfolgt auf der Budgetebene nach KHEntgG. • Die richterliche Prüfung der Kodierung ist vollinhaltlich möglich; die ärztliche Festlegung der Hauptdiagnose begründet keinen Vorrang vor der objektiven Auslegung der DKR. Der 1980 geborene Versicherte wurde Ende September 2005 notfallmäßig stationär behandelt. Das Krankenhaus tauschte PEG-Sonden und stellte die medikamentöse Therapie wegen Fieber, Erbrechen und Krampfanfällen ein; die Behandlung dauerte bis 10.11.2005. Das Krankenhaus rechnete die Fallpauschale DRG B76A (Anfälle) ab und stellte 29.401,30 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte und ließ durch den MDK prüfen, der die Hauptdiagnose als Sepsis (A41.9) und damit die abzurechnende DRG T60B (Sepsis) feststellte. Die Krankenkasse verlangte Erstattung der Differenz in Höhe von 19.265,13 Euro. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht gab der Krankenkasse Recht. Der Krankenhausträger legte Revision ein und rügte insbesondere fehlerhafte Anwendung der DKR und Entreicherung aufgrund späterer Budgetausgleiche. • Zuständiges Rechtsregime: Die Vergütung richtet sich nach dem DRG‑System aufgrund gesetzlicher Grundlagen (§ 109 SGB V, KHEntgG, KHG, FPV) und den Deutschen Kodierrichtlinien; die FPV und DKR sind als vertraglicher Normrahmen rechtsgestaltend. • Bestimmung der Hauptdiagnose: DKR D002d ist ex-post auszulegen; maßgeblich ist die Diagnose, die objektiv die Aufnahme veranlasste. Diagnosen, die erst während des Aufenthalts entstanden sind, können keine Hauptdiagnose werden; nur bei gleichrangigen Aufnahmediagnosen entscheidet der Ressourcenverbrauch. • Anwendung auf den Fall: Das LSG hat verbindlich festgestellt, dass die Sepsis (A41.9) die Aufnahme veranlasste. Damit steuert der Grouper zur MDC Infektiöse Krankheiten und zur DRG T60B; die Abrechnung nach B76A war nicht zulässig. Die von der Beklagten vorgebrachten Beweismängel sind unzureichend spezifiziert und greifen nicht durch. • Erstattungsanspruch und Höhe: Die Krankenkasse hat öffentlichen‑rechtlichen Anspruch auf Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Differenz; die konkret errechneten Beträge sind zwischen den Parteien unstreitig und verbindlich festgestellt. • Zur Entreicherung: Die Einrede der Entreicherung nach § 818 Abs. 3 BGB i.V.m. § 69 SGB V ist nicht durchsetzbar. Budget‑ und Erlösausgleichsmechanismen nach dem KHEntgG regeln Anpassungen auf einer eigenen Budgetebene; daraus folgt kein Abzugsrecht auf der Abrechnungsebene gegenüber dem Erstattungsanspruch. • Zinsen und Kosten: Der Erstattungsanspruch ist verzinst (2 Prozentpunkte über Basiszinssatz ab 23.7.2007); die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Die Krankenkasse hat gegen den Krankenhausträger einen Anspruch auf Erstattung von 19.265,13 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.07.2007, weil die abgerechnete DRG B76A nicht den vertraglichen Fallpauschalen und den Deutschen Kodierrichtlinien entsprach und stattdessen die DRG T60B (Sepsis) anzusetzen war. Die Einrede der Entreicherung aufgrund nachträglicher Erlösausgleiche greift nicht, weil solche Ausgleiche auf der Budgetebene nach dem KHEntgG zu erfolgen haben und nicht die Abrechnungs‑ und Erstattungsansprüche der Krankenkasse auf Einzelfallebene mindern. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 19.265,13 Euro festgesetzt.