S 5 KR 3995/24

Leitsatz: Das Arzneimittel Wegovy (Semaglutid), das der Gewichtsregulierung dient, unterliegt dem gesetzlichen Leistungsausschluss des § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V. (Rn.27) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Klage, über die die Kammer mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ), hat keinen Erfolg. 1. Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist der Bescheid vom 22.07.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.10.2024 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte die Versorgung mit dem Medikament Wegovy sowie die Erstattung der in der Vergangenheit angefallenen Kosten abgelehnt hat. Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer (form- und fristgerecht erhobenen) kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 5,56 SGG) und begehrt - ausweislich des Klageantrags - ausschließlich nur noch die zukunftsbezogene Versorgung als Sachleistung. 2. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Medikament Wegovy als Sachleistung. a. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 3 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst dabei die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen. Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Gem. § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V sind von der Versorgung kraft Gesetzes (BSG 29.01.2025, B 1 KR 50/24 B, juris m.w.N.) u.a. Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Dabei ist entscheidend für die Beurteilung nicht die konkrete Verwendung im Einzelfall, sondern die überwiegende Zweckbestimmung des Arzneimittels, die sich wiederum aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung ergibt (Landessozialgericht Baden-Württemberg 16.07.2024, L 11 KR 3067/23, juris; Becker/Kingreen/Axer, 9. Aufl. 2024, SGB V § 34 Rn. 17; Krauskopf/Dettling-Kuchler, Stand April 2025, SGB V § 34 Rn. 20). Ob im Einzelfall ggf. eine medizinische Behandlungsindikation besteht, ist nicht maßgeblich. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (vgl. BSG 06.03.2012, B 1 KR 10/11 R, BSGE 110, 194-204, SozR 4-1100 Art. 3 Nr. 69, SozR 4-2500 § 34 Nr. 10), der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung (BSG 28.05.2019, B 1 KR 25/18 R, BSGE 128, 154-162, SozR 4-2500 § 34 Nr. 21, SozR 4-1100 Art. 2 Nr. 19, SozR 4-1100 Art. 3 Nr. 97, SozR 4-1100 Art. 20 Nr. 20), zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen (§ 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V). Dabei handelt es sich um Regelbeispiele zur allgemeineren Regelung des § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V, die den Anwendungsbereich beispielhaft verdeutlichen (vgl. BSG 29.01.2025, B 1 KR 50/24 B, juris; BeckOK SozR/Bischofs, Stand 01.09.2025, § 34 Rn. 18; Krauskopf/Dettling-Kuchler, Stand April 2025, SGB V § 34 Rn. 19). Die gesetzliche Regelung will den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (z.B. LSG Baden-Württemberg 16.07.2024, L 11 KR 3067/23, juris; BeckOGK/Hess, Stand 15.05.2025, SGB V § 34 Rn. 15m.w.N.). Das Nähere zum Leistungsausschluss regeln die auf Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen AM-RL (§ 34 Abs. 1 Satz 9 SGB V). Die AM-RL des GBA wiederholen in § 14 Abs. 2 den Text des § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V. Nach § 14 Abs. 3 AM-RL sind die nach § 14 Abs. 2 AMRL ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AM-RL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel Wegovy (Wirkstoff A 08 AX 03 Semaglutid) aufgeführt, auf das sich das Leistungsbegehren der Klägerin bezieht (Aufnahme durch Beschluss vom 21.03.2024, Banz AT 14.06.2024, B4). b. Entgegen der Auffassung der Klägerin unterfällt das Arzneimittel Wegovy dem gesetzlichen Leistungsausschluss des § 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V. Denn das Arzneimittel dient der Abmagerung oder Zügelung des Appetits sowie der Regulierung des Körpergewichts und unterfällt damit den gesetzlich normierten Regelbeispielen als Arzneimittel der Gewichtsregulierung (vgl. SG Mainz 16.07.2025, S 7 KR 76/24, juris, KrV 2025, 208; ferner LSG Baden-Württemberg 26.11.2024, L 11 KR 3317/24 ER-B, juris; LSG Baden-Württemberg 16.07.2024, L 11 KR 3067/23, juris). Wegovy ist arzneimittelrechtlich „zur Gewichtsregulierung“ bei Erwachsenen und Jugendlichen zugelassen und entspricht damit dem gesetzlich vorgesehenen Ausschluss von Arzneimitteln „zur Regulierung des Körpergewichts“ i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V, der - wie dargelegt - gerade den Anwendungsbereich des § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V exemplarisch konkretisiert. Dies gilt auch dann, wenn Adipositas bzw. Übergewicht für sich genommen eine Krankheitsform darstellt, die in Verbindung mit gewichtsbedingten Begleiterkrankungen zu nicht nur unerheblichen Beeinträchtigungen gesundheitlicher Art führen kann. Dem Gesetz lässt sich keine Einschränkung dahingehend entnehmen, dass allein nicht medizinisch bedingte Behandlungsanlässe erfasst werden sollten (BSG 12.12.2012, B 6 KA 50/11 R, BSGE 112, 251-257, SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, SozR 4-2500 § 27 Nr. 13, SozR 4-2500 § 92 Nr. 15, SozR 4-2500 § 34 Nr. 13). c. Der gesetzliche Leistungsausschluss des genannten Arzneimittels verletzt weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz ) noch das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip (vgl. dazu Bundesverfassungsgericht 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25-51) noch das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- oder das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot (vgl. BSG 06.03.2012, BSGE 110, 194-204, SozR 4-1100 Art. 3 Nr. 69, SozR 4-2500 § 34 Nr. 10; ferner LSG Baden-Württemberg 16.07.2024, L 11 KR 3067/23, juris). Der Gesetzgeber hat lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen. Grundsätzlich nimmt es das Verfassungsrecht hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der GKV unter Abgrenzung der Leistungen ausgestaltet, die der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl. BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25-51). Verfassungsunmittelbare Leistungsansprüche erwachsen Versicherten lediglich als Ausnahme in Fällen einer notstandsähnlichen Situation aufgrund einer lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheit, in der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist und für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiert (vgl. BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25-51; BSG 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R, BSGE 122, 170-181, SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, SozR 4-1500 § 54 Nr. 43, SozR 4-2500 § 2 Nr. 8, SozR 4-2500 § 137c Nr. 9; vgl. auch § 2 Abs. 1a SGB V). Da die bei der Klägerin vorliegende Adipositas zum jetzigen Zeitpunkt offensichtlich nicht lebensbedrohlich ist, greifen diese Erwägungen hier nicht. 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung mit dem Medikament Wegovy (Semaglutid) streitig. Wegovy (Semaglutid) ist zugelassen zur Gewichtsregulierung, ergänzend zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkten körperlichen Aktivität, - bei Erwachsenen mit Adipositas (Ausgangs-Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30 kg/m²), - bei Erwachsenen mit Übergewicht (BMI von ≥ 27 kg/m² bis ) beantragte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin (geboren am … 1996) bei der Beklagten die Versorgung mit dem Medikament Wegovy. Ihre Hausärztin habe Adipositas diagnostiziert (BMI 47 kg/m²). Seitdem sei sie mit dem Arzneimittel in Behandlung und habe bereits Gewicht reduzieren können. Sie beantragte die Erstattung der ihr bisher entstandenen Kosten sowie die zukünftige Versorgung mit Medikament Wegovy. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 22.07.2024 (Bl. 18 VA) ab, da es sich bei Wegovy um ein sogenanntes „Lifestyle“-Medikament handele. Diese Präparate würden überwiegend dazu eingesetzt, die Lebensqualität zu erhöhen. Der Gesetzgeber habe eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen für solche Präparate ausgeschlossen. Dagegen erhob die Klägerin am 01.08.2024 Widerspruch (Bl. 16 VA). Der Bevollmächtigte der Klägerin verwies zur Begründung auf den verfassten Aufsatz in ASR 2024, 108 (Werner, Der Ausschluss von der Lifestylemedikamenten in der gesetzlichen Krankenversicherung - Inhalt und Reichweite des § 34 SGB V unter besonderer Berücksichtigung von Arzneimitteln zur Behandlung der Adipositas). Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 10.10.2024 (Bl. 4 VA) den klägerischen Widerspruch als unbegründet zurück. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasse auch die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, auf die nach § 31 Abs. 1 SGB V ein Anspruch bestehe, soweit sie nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V, vorliegend die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL), ausgeschlossen seien. Von der Versorgung ausgeschlossen seien gemäß § 34 Abs. 1 Sätze 7 bis 9 SGB V u.a. solche Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Ausgeschlossen seien insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienten. Das Nähere regele die AM-RL nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. § 14 Abs. 1 AM-RL definiere die von Versorgung ausgeschlossenen Arzneimittel, bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe, näher. Dies seien Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt sei oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere „1. nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen, 2. zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen, 3. zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder 4. zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel medizinisch nicht notwendig ist“. Die nach § 14 Abs. 1 AM-RL ausgeschlossenen Fertigarzneimittel und die Anwendungsgebiete (Indikationen), bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe, seien in einer Übersicht als Anlage II der AM-RL zusammengestellt (§ 14 Abs. 3 AM-RL). Das Bundessozialgericht (BSG) habe mit Urteil vom 06.03.2012 entschieden (B 1 KR 10/11 R, BSGE 110, 194-204, SozR 4-1100 Art. 3 Nr. 69, SozR 4-2500 § 34 Nr. 10), dass der Leistungsausschluss nach § 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot verstoße. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) sei es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stelle, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet würden. Es stehe mit dem Grundgesetz in Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsehe, dass die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen. Der GKV-Leistungskatalog dürfe auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen habe der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. Die gesetzlichen Krankenkassen seien nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar sei. Da bei der Anwendung des von der Klägerin beantragten Arzneimittels (Wegovy) eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe, sei es kraft Gesetzes von der Versorgung durch die GKV ausgeschlossen. Der Verordnungssauschluss sei zudem hinsichtlich der Indikation, des Wirkstoffs und des Namens des Fertigarzneimittels in der Anlage II der AM-RL dokumentiert. Im Übrigen sei die Leistung in Anspruch genommen worden, ohne der Beklagte die Möglichkeit einer Leistungsentscheidung zu geben. Daher komme eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht in Betracht. Dagegen hat die Klägerin am 28.10.2024 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Die Voraussetzung des § 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V, die kumulativ vorliegen müssten, lägen nicht vor. Immer dann, wenn ein Präparat in erster Linie der Behandlung einer Krankheit diene, handele es sich definitionsgemäß nicht um ein Lifestylemedikament. Arzneimittelrechtlich zugelassen sei das Präparat Wegovy zur Behandlung von Adipositas und Übergewicht, der alleinige Zweck sei also die Behandlung einer Krankheit. Die Erhöhung der Lebensqualität sei weder Hauptzweck noch untergeordneter Nebenzweck. Unabhängig davon wäre ein sich allein aus § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V ergebener umfassender Ausschluss von Medikamenten zur Gewichtsregulierung, jedenfalls mit dem Wirkstoff Semaglutid, unvereinbar mit dem Grundgesetz. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 22.07.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.10.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin im Sachleistungswege mit dem Medikament Wegovy zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist zur Begründung auf ihre getroffene Entscheidung. Damit habe sie sowohl die beantragte Kostenerstattung als auch die zukünftige Kostenübernahme abgelehnt. Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung erteilt (Bl. 24, 29 SG-Akten). Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG Bezug genommen.