S 7 KR 76/24

Leitsatz: Gesetzlich Krankenversicherte haben keinen Anspruch auf Versorgung mit Wegovy. (Rn.19) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 25.01.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.04.2024 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf Versorgung mit "Wegovy" noch auf Erstattung der bereits entstandenen Kosten. I. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihrer bereits entstandenen Kosten aufgrund der Selbstbeschaffung von "Wegovy". Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (Bundessozialgericht vom 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R, juris Rn. 11). Hieran fehlt es. Der Anspruch bestimmt sich vorliegend nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 3 SGB V im Hinblick auf die hier streitige Versorgung mit Heilmitteln. Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Von der Versorgung sind u.a. Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen (Satz 8). Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (Satz 9). Die Richtlinien des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMRL) wiederholen unter F § 14 Abs. 2 den Text des § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V. Nach F § 14 Abs. 3 AMRL sind die nach § 14 Abs. 2 AMRL ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AMRL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel "Wegovy" (Wirkstoff A 08 AX 03 Semaglutid) aufgeführt, auf das sich das Leistungsbegehren der Klägerin bezieht. "Wegovy" dient als Arzneimittel der Gewichtsregulierung (vgl. hierzu: https://www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/2023-3/182.pdf; Stand 16.06.2025), ergänzend zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkten körperlichen Aktivität. Durch Stimulation der Insulinsekretion und Hemmung der Glucagonsekretion senkt es glukoseabhängig den Blutzuckerspiegel. Außerdem verlangsamt Semaglutid die Magenentleerung und verstärkt hierdurch das Sättigungsgefühl. Auf zentralnervöser Ebene soll Semaglutid die Kontrolle über das Essverhalten erhöhen und Heißhungerattacken reduzieren (a.a.O.). Dies entspricht auch der Listung des GBA in der Anlage II der AMRL. Insoweit ist "Wegovy" von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung unmittelbar kraft Gesetzes ausgeschlossen (vgl. zu Nicotinell: Bundessozialgericht vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 13). Die AMRL setzen den gesetzlichen Verordnungsausschluss von "Wegovy" lediglich förmlich ohne eigenen Entscheidungsspielraum um (vgl. zu Nicotinell: BSG vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 13). Auf den Beschluss des GBA kommt es somit nicht entscheidend an. Der gesetzliche Leistungsausschluss der genannten Arzneimittel verletzt weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz ) noch das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip. Der Gesetzgeber hat lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen (vgl. zu Nicotinell: BSG vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 14). Grundsätzlich nimmt es das Verfassungsrecht hin, dass der Gesetzgeber den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unter Abgrenzung der Leistungen ausgestaltet, die der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden (vgl. zu Nicotinell: BSG vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 14 m.w.N). Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl. zu Nicotinell: BSG vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 14 m.w.N). Verfassungsunmittelbare Leistungsansprüche erwachsen Versicherten lediglich als Ausnahme in Fällen einer notstandsähnlichen Situation aufgrund einer lebensbedrohlichen oder vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheit, in der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist und für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiert (vgl. zu Nicotinell: BSG vom 28.05.2019 – B 1 KR 25/18 R, juris Rn. 14 m.w.N). Darum geht es bei der Klägerin nicht. B. Vor diesem Hintergrund besteht auch kein Sachleistungsanspruch für die Klägerin. C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz. Die Klägerin begehrt die Versorgung mit Wegovy sowie die Erstattung bereits beschaffter Arzneimittel. Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 22.01.2024 beantragte sie bei der Beklagten die Versorgung mit Wegovy, da sie einen BMI von 30 habe. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 25.01.2024 ab. Zur Begründung führte sie aus, hierbei handele es sich um ein Lifestyle-Produkt. Den hiergegen gerichteten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass es sich bei dem Medikament nicht um ein Lifestyleprodukt, sondern um ein Arzneimittel handele. Das Medikament diene der Behandlung von krankhaftem Übergewicht. Dabei legte sie noch eine Bescheinigung des Krankenhauses Sachsenhausen vom 19.02.2024 vor. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09.04.2024 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass das Arzneimittel als Abmagerungsmittel oder Appetitzügler bzw. zur Regulierung des Körpergewichts diene. Es handele sich um ein sog. Lifestyle-Präparat. Ausnahmeindikationen gebe es nicht. Dies gelte auch, wenn das Präparat noch nicht endgültig in die Anlage II der Arzneimittelrichtlinie aufgenommen worden sei. Mit ihrer am 10.05.2024 beim Sozialgericht Mainz eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihre vorherigen Ausführungen. Ergänzend führt sie aus, dass die Aufnahme in die Anlage II der Arzneimittelrichtlinie dem nicht entgegenstehe, da dies keine Gesetzeskraft habe. Ein Ausschluss wäre auch verfassungsrechtlich bedenklich. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 25. Januar 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2024 aufzuheben, und die Beklagte zu verpflichten, ihr die Kosten für das Arzneimittel "Wegovy" in Höhe von 4.381,99 € zu erstatten sowie sie hiermit zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie wiederholt und vertieft ihr vorheriges Vorbringen und führt ergänzend aus, dass das Präparat nunmehr in der Anlage II der Arzneimittelrichtlinie genannt sei. Sie hat den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 21.03.2024 übersandt. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese haben vorgelegen und wurden zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.