S 24 KA 1522/21

Leitsatz: Zu den (Begründungs-)Voraussetzungen einer gesonderten Vergütung von Laborleistungen des Kapitels 32 des EBM (juris: EBM-Ä 2008) in der Notfallambulanz eines Krankenhauses. (Rn.24) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richterinnen aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragsärztinnen entschieden, da es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 S. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG). I. Die zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart erhobene Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig, aber unbegründet. Die von der Beklagten mit den Honorarbescheiden für die Quartale 4/2018, 1/2019, 2/2019 und 3/2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2020 vorgenommene quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der streitigen Laborleistungen war rechtmäßig; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Nachvergütung.Die von der Klägerin darüber hinaus jeweils abgerechnete Notfallpauschale hat die Beklagte vergütet; die weiteren Richtigstellungen in den Honorarbescheiden hat die Klägerin ausdrücklich nicht angegriffen, sodass diese nicht streitgegenständlich sind. 1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, deren Rechtmäßigkeit hier im Streit steht, ist § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 29.11.2017, Az. B 6 KA 33/16 R, Rdnr. 19; BSG, Urteil vom 02.04.2014, Az. B 6 KA 20/13 R, Rdnr. 13, beide über juris, jeweils m.w.N.). Nach § 95 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben in erster Linie zugelassene Vertragsärzte und zugelassene Medizinische Versorgungszentren (MVZ) das Recht und die Pflicht zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter. Unter näher geregelten Voraussetzungen werden darüber hinaus Ärzte und Einrichtungen ermächtigt. Diese sind dann im Rahmen dieser Ermächtigung ebenfalls zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet (vgl. § 95 Abs. 4 SGB V). Damit übereinstimmend beschränkt § 76 Abs. 1 S 1 SGB V die Arztwahl der Versicherten im Grundsatz auf zugelassene oder ermächtigte Ärzte bzw. Einrichtungen. Nur in Notfällen dürfen Versicherte nach § 76 Abs. 1 S 2 SGB V andere Ärzte in Anspruch nehmen. Krankenhäuser, die wie die Klägerin über keinen Teilnahmestatus bezogen auf die Erbringung der hier streitigen ambulanten Leistungen verfügen, dürfen gesetzlich Versicherte daher grundsätzlich nur in Notfällen behandeln. Nur in diesen Fällen besteht auch ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Beklagten nach den für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen maßgeblichen Bestimmungen (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R, juris, Rdnr. 19). Im Einklang damit bestimmte Nr. 4 der Präambel zu Bereich II Abschnitt 1.2 EBM in der Fassung, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung und auch der Richtigstellung galt, dass die Notfall- und Zusatzpauschalen nach GOP 01210 ff. EBM von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten nur berechnet werden dürfen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/ oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Aus der Zuordnung der Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung folgt auch, dass die Beklagte gesetzlich berechtigt und verpflichtet ist, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung von Notfallleistungen zu prüfen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht worden sind (BSG, Urteil vom 10.12.2008, Az. B 6 KA 37/07 R, juris, Rdnr. 14). Bei den Leistungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs. 1 S 2 SGB V als Notfallleistungen erbracht und abgerechnet werden können, kann es sich nur um auf die Erstversorgung ausgerichtete Ziffern handeln. In einer Krankenhausambulanz dürfen weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch darf das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfs stellt zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen „Notfall“ im i.S. des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V dar (BSG, Urteil vom 02.07.2014, Az. B 6 KA juris, Rdnr 13). Andererseits kann einem Versicherten, der eine Notfallsituation annimmt und der deshalb die Notfallambulanz eines Krankenhauses zu Sprechstundenzeiten aufsucht, die Behandlung nicht ohne Weiteres verweigert werden. Vielmehr muss sich der Krankenhausarzt zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung ist eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch nach sich zieht (BSG, Urteil vom 01.02.1995, Az. 6 RKa 9/94, juris, Rdnr. 18). Auch bei diesen Notfallbehandlungen können je nach den Umständen des Einzelfalles diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sein, die nicht bereits mit einer Notfallpauschale abgegolten, sondern zusätzlich zu vergüten sind. Dabei besteht ein Vergütungsanspruch nur für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die entweder erforderlich sind, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorliegt oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich sind. Die Erstversorgung hat sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 5/12 R, juris, Rdnr. 15). 2. Für die hier streitige Erbringung von Laboruntersuchungen in der Notfallambulanz hat das Bundessozialgericht bereits wie folgt entschieden: „Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (vgl hierzu und zum Folgenden BSG vom 17.9.2008 - SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 18 zur Abrechenbarkeit der Leistung der Fremdanamnese im Notfalldienst). Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind (BSG aaO RdNr 18 mwN; ebenso auch BSG vom 5.2.2003, SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 6 und 14). Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben. Das schließt prinzipiell weder Röntgen- noch Laboruntersuchungen aus, begrenzt diese indessen vom Ziel der sofortigen, aber oft nur zeitlich begrenzten Behandlung her auf Maßnahmen, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich sind. Der medizinische Bedarf für die Erstversorgung und nicht die medizinische Infrastruktur der Praxis, in der der Notfalldienst angeboten wird, bestimmen den Umfang der Diagnostik. So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgeführt werden, in denen - wenn überhaupt - nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgeführt werden können. Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören. Entsprechend diesen Abgrenzungen gehören BAK- und CRP-Laboruntersuchungen - jedenfalls im Regelfall - nicht zur Notfall-Erstversorgung. Sie sind für die Erstversorgung in der Regel medizinisch nicht erforderlich und sinnvoll. Die Ausprägung einer Alkoholintoxikation kann im Allgemeinen und typischerweise auch ohne BAK-Bestimmung anhand spezifischer Symptome zuverlässig und für die Notfallversorgung ausreichend festgestellt werden, wie das LSG dargelegt hat (vgl dort unter Hinweis auf Schmidt/Gastpar/Falkai/Gaebel, Evidenzbasierte Suchtmedizin, 2006, S 30). Regelmäßig reichen Anamnese und körperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzuführen bzw die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu erkennen. Auch die Bestimmung des C-reaktiven Proteins gemäß Nr 4365 EBM-Ä aF überschreitet - jedenfalls im Regelfall - den Rahmen der Notfall-Erstversorgung. Eine solche Laborbestimmung geht schon vom zeitlichen Ablauf her über eine Notfall-Erstversorgung hinaus, denn ihr Ergebnis liegt erst nach Stunden vor. Für die Einbeziehung in die Notfall-Erstversorgung kann deshalb auch nicht angeführt werden, dass durch eine solche Untersuchung festgestellt werden kann, ob einem Entzündungsprozess eine bakterielle - mit Antibiotika behandelbare - oder eine virale Infektion zugrunde liegt (vgl Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2012, 263. Aufl 2011, unter dem Stichwort "CRP"), und so vermieden werden kann, unter Umständen unnötigerweise - wenn nämlich eine Virusinfektion vorliegt - Antibiotika zu verordnen. Der Senat hält nicht für völlig ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen die für den Notfalldienst verantwortlichen Ärzte die Bestimmung der BAK und/oder des CRP auch für die Erstversorgung eines Patienten für erforderlich halten können. Wegen des Ausnahmecharakters solcher Fälle müssten die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein. Bereits aus der Anforderung der BAK- bzw CRP-Bestimmung beim Krankenhauslabor oder aus der Dokumentation über die Notfallbehandlung - anhand der dokumentierten Befunde und/oder Diagnose - müssten sich die für diese ungewöhnliche Diagnostik im Notfalldienst maßgeblichen Umstände ergeben; möglicherweise würde es auch ausreichen, wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird. Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8).“ (BSG, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 5/12 R, juris, Rdnr. 15 - 17) Die Kammer geht dabei mit dem Bundessozialgericht davon aus, dass wegen des Ausnahmecharakters der Notwendigkeit von Laborleistungendes Kapitels 32 des EBM in der Notfallambulanz die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen für die Beklagte im Rahmen der Abrechnungsprüfung erkennbar sein müssen. Die medizinische Notwendigkeit muss durch die Klägerin bzw. die in der Notfallambulanz behandelnden Ärzte und Ärztinnen dokumentiert werden und dann im Streitfall im Widerspruchs- bzw. spätestens im Gerichtsverfahren substantiiert dargelegt werden. Zwar könnte die Vergütung der Laborleistungen grundsätzlich auch von der Erfüllung von Begründungsanforderungen bereits mit der Abrechnung abhängig gemacht werden. Voraussetzung dafür wäre aber, dass Inhalt und Umfang der Begründungspflicht klar und eindeutig normativ geregelt worden sind (BSG, Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R, juris, Rdnr. 27). Eine entsprechende Regelung zur Begründungspflicht der Laborleistungen liegt hier nicht vor; weder EBM noch HVM der Beklagten enthalten eine entsprechende Regelung. Auch die Abrechnungsrichtlinie der Beklagten sagt nichts über ein Begründungserfordernis aus. In dem von der Beklagten angeführte § 5 Abs. 10 der Abrechnungsrichtlinie wird (nur) niedergelegt, dass im Rahmen der Notfallbehandlung und des organisierten Notfalldienstes - unbeschadet der Regelungen des EBM - ausschließlich solche Leistungen abgerechnet oder beauftragt werden können, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Erkrankung oder Verletzung stehen und mit Behandlungsrelevanz taggleich zur Diagnostik und Therapie des Notfalls erforderlich sind. Der Vorstand wird danach ermächtigt, eine entsprechende Liste von Leistungen zu beschließen. Die Notwendigkeit einer speziellen Begründung im Einzelfall bereits bei der Abrechnung der Leistung ergibt sich daraus nicht. Auch eine vom Vorstand der Beklagten erstellte Liste abrechenbarer Leistungen – die die Beklagte als Binnenrecht ohnehin nicht veröffentlich hat und die auch der Kammer nicht bekannt ist – hat mit einem Begründungserfordernis nichts zu tun. Insofern verbleibt es bei dem Grundsatz in sachlich-rechnerischen Richtigstellungen (im Gegensatz zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen), dass eine Substantiierung der medizinischen Begründung einer Abrechnung im Einzelfall auch nachgeschoben werden kann. 3. Eine für die Kammer überzeugende Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Erbringung der Laborleistungen in der Notfallambulanz in den gekürzten Einzelfällen ist hier aber durch die Klägerin nicht gegeben worden. Ausgangspunkt des Begründungserfordernisses im Einzelfall ist, dass Laborleistungen im Notfall zur Diagnostik und Behandlung regelmäßig nicht erforderlich sind (BSG, Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R, juris, Rdnr. 23, 34; BSG, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 5/12 R, juris, Rdnr. 16).Regelmäßig reichen Anamnese und körperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzuführen bzw. die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu erkennen. Denn eine Laborbestimmung geht schon vom zeitlichen Ablauf her zumeist über eine Notfall-Erstversorgung hinaus, denn ihr Ergebnis liegt vielfach erst nach Stunden vor. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen die für den Notfalldienst verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte die Bestimmung bestimmter Laborwerte auch für die Erstversorgung eines Patienten für erforderlich halten können. Wegen des Ausnahmecharakters solcher Fälle müssen dann die maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein (BSG, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 5/12 R, juris, Rdnr. 16 f.). Die von der Klägerin vorgenommene Einteilung der Ziffern in Diagnosegruppen mit allgemein-abstrakter Begründung genügt den Erfordernissen hier insoweit nicht. Für die Kammer ist die Notwendigkeit der jeweiligen Laborleistungen unter Berücksichtigung der Begründung der Klägerin und der Argumentation der Beklagten nach wie vor nicht ersichtlich. Es handelt sich im Einzelnen um folgende Fallgruppen: Hinsichtlich der GOP 32230 (Methämoglobin), 32551 (Carboxyhämoglobin) EBM hat die Klägerin angegeben, diese Leistungen seien zur schnellstmöglichen Abklärung der Parameter im Blutgasanalysen-Verfahren erforderlich, um die weitere Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, z. B. bei Gastroenteritis bei Kindern, Intoxikation, unklaren inneren Blutungen, Myokardinfarkt u.a. Die Notwendigkeit einer Blutgasanalyse scheint insofern in einer Notfallambulanz nicht zwingend, zumal diese Ziffern von der Klägerin häufig und nicht nur in Ausnahmefällen abgerechnet wurden (im Quartal zumeist über 200 Mal). Zumeist kann über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme bzw. die weitere Therapie aber auch durch andere Parameter entschieden werden, zuvörderst durch Anamnese und den klinischen Eindruck. Jedenfalls ist eine Blutgasanalyse bei Erkrankungen wie der von der Klägerin beispielsweise genannten Gastroenteritis bei Kindern nicht routinemäßig zur Akutbehandlung bzw. zur Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Behandlung erforderlich. Zu den GOP 32786 (Influenzaviren), 32791 EBM (Ähnliche Untersuchungen unter Angabe des Antigens) hat die Klägerin ausgeführt, diese seien zur Abklärung einer Influenza erbracht und abgerechnet worden; es habe geklärt werden müssen, ob eine meldepflichtige, hochansteckende Krankheit vorliege und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden müssten. Insofern scheint der Nachweis von Influenzaviren jedoch im Rahmen einer ambulanten Überbrückungsbehandlung nicht indiziert. Bei der Fragestellung, ob der Patient der Regelversorgung/ stationären Behandlung zugeführt werden soll, kommt es entscheidend auf dessen Symptome an; die Behandlung der Erkrankung erfolgt symptomatisch. Auch ist es in der Notfall-Erstversorgung in der Regel nicht notwendig, dass festgestellt wird, ob einem Entzündungsprozess eine bakterielle - mit Antibiotika behandelbare - oder eine virale Infektion zugrunde liegt (BSG, Urteil vom 12.12.2012, Az. B 6 KA 5/12 R, juris, Rdnr. 16). Dies gilt ebenso für die von der Klägerin abgerechnete GOP 32788 EBM (Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)); auch dort erfolgt die Entscheidung über die Aufnahme in die Regelversorgung/ stationäre Behandlung nach dem klinischen Erscheinungsbild und die Behandlung symptomatisch. Ebenso hat die Klägerin zur Abrechnung der GOP 32133 (immunologischer oder gleichwertiger chemischer Nachweis -Mononucleose-Test), 32608(EBV-VCA-IgM-Antikörper), 32664 EBM (Ähnliche Untersuchungen (wie 32660 bis 32663)), angeführt, damit sei die Abklärung erfolgt, ob es sich um Herpes-Viren handele. Dies sei erforderlich gewesen, um festzustellen, ob eine hochansteckende Krankheit vorliege und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden müssten. Für die Behandlung im Notfallambulanz ist jedoch auch insoweit nicht entscheidend, welcher Erreger der Infektion des Patienten zugrunde liegt, da die Behandlung symptomatisch nach dem klinischen Erscheinungsbild erfolgt. Bei der GOP 32687 EBM (Kulturelle mykologische Untersuchung) hat die Klägerin ausgeführt, dies sei „zur Abklärung einer akuten bakteriellen bzw. mykologischen Infektion, insbesondere bei offenen Wunden oder Harnwegsinfektion“, zur weiteren Diagnostik und Therapie erforderlich. Inwiefern eine mykologische Untersuchung zur Abklärung bakterieller Infekte erforderlich wäre, ist für die Kammer nicht nachvollziehbar. Im Übrigen wird das in der GOP genannten Anlegen einer Pilzkultur durch mindestens einer der drei in der Leistungslegende genannten Maßnahmen (Aufbereitung, Langzeitkultivierung über mehrere Wochen, zwei verschiedene Pilznährmedien) in der Regel im Notfalldienst schon deshalb nicht in Betracht kommen, weil bis zu einem Ergebnis zu lange zugewartet werden muss (in der Regel mindestens zwei bis drei Tage), sodass bis dahin bereits der Übergang in die Regelversorgung erfolgt sein sollte. Bei den GOP 32441 (Magnesium) und 32248 EBM (Haptoglobin) hat die Klägerin darauf verwiesen, dass diese zur Abklärung des Vorliegens einer Präeklampsie bzw. des HELLP-Syndroms notwendig gewesen seien und auch von der S1–Leitlinie zu Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen empfohlen werde. Anderenfalls müsse standardmäßig eine stationäre Aufnahme der Patientin erfolgen. Für die Entscheidung über die notwendige Therapie bzw. eine stationäre Aufnahme sind allerdings bei Präeklampsie und HELLP-Syndrom ebenfalls zunächst der klinische Zustand maßgeblich. Nach der Leitlinie „Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES): Diagnostik und Therapie“ (AWMF-Registernummer 015/018, Leitlinienklasse S2k, Stand März 2019) sind als Einweisungsgründe in stationäre Behandlung für den ambulanten Behandler Blutdruckwerte von ≥160 mmHg systolisch bzw. ≥110 mmHg diastolisch soll eine Einweisung in die Klinik erfolgen. Auch bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf HELLP-Syndrom, vor allem persistierende Oberbauchschmerzen, soll eine umgehende Klinikeinweisung erfolgen (vgl. S. 56 der S2k Leitlinie). Auch bei Blutdruckwerten von ≥140 mmHg systolisch bzw. ≥90 mmHg diastolisch und dem Vorliegen weiterer Risikofaktoren soll eine Klinikeinweisung erfolgen; bei vitaler Bedrohung durch eine Präeklampsie ist bereits durch den Notarzt eine prophylaktische großzügige Magnesiumgabe in Erwägung zu ziehen (vgl. S. 55 der S2k Leitlinie). Die Kammer entnimmt der Leitlinie damit, dass die notwendigen Laboruntersuchungen sicherlich im Rahmen der stationären Diagnostik bzw. im Rahmen der stationären Erstaufnahme erforderlich sind (vgl. auch S2K Leitlinie: „Labor nach Klinikstandard“ bei stationärer Aufnahme, S. 56). In der Notfallambulanz sind diese aber ohne Begründung im Einzelfall nicht erforderlich, da sie eben nicht hauptsächlich entscheidend für die Frage einer stationären Aufnahme sind und je nach klinischem Zustand ein Zuwarten auf Laborergebnisse auch nicht vertretbar ist. Im Zweifelsfall hat dann – wie von der Klägerin auch angenommen – angesichts der Schwere des Krankheitsbildes tatsächlich eine stationäre Aufnahme zu erfolgen. Das von der Klägerin mit der GOP 32441 EBM bestimmte Magnesium wird in der Tabelle der erkrankungstypischen laborchemischen Veränderungen im Übrigen – anders als Haptoglobin, das zum Nachweis einer Hämolyse am besten geeignet sei - nicht genannt (s. S. 50 der S2k Leitlinie). Insoweit scheint nach der S2k Leitlinie eine prophylaktische Gabe ohne vorhergehendes Labor vertretbar (s. 55 der S2k Leitlinie). Bei den GOP 32566 (Treponemenantikörper-Nachweis, TPHA/TPPA-Test, Immunoassay), 32575 (Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen), 32618 (HCV-Antikörper), 32621 (HAV-Antikörper), 32687 (Kulturelle mykologische Untersuchung), 32826 (Chlamydia trachomatis-DNA, -RNA), 32836 (Neisseria gonorrhoeae), 32839 (Nukleinsäurenachweis von Chlamydien), 32859 EBM (Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 32829 bis 32839 und 32841 bis 32844) hat die Klägerin darauf verwiesen, dass die „Leitlinien bei sexuellem Missbrauch eine Infektionsdiagnostik vorschrieben“, den bereits stark traumatisierten Patientinnen aber eine zusätzliche elektiv-ambulante Vorstellung nur schwer zumutbar sei. Dem kann die Kammer in dieser Allgemeinheit nicht zustimmen. Bei der Untersuchung bzw. gar Erstversorgung von Opfern sexuellen Missbrauchs ist schwer vorstellbar, dass eine entsprechende Labordiagnostik zwingend „vorgeschrieben“ sein sollte; vielmehr mag diese im Einzelfall sinnvoll, jedoch jedenfalls nur entsprechend und im Umfang des Patientenwillens durchzuführen sein. Dies entspricht auch der einzigen Maßgabe der S2k Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik und Therapie“ (AWMF- Registernummer 059 – 006, Leitlinienklasse S2k, Stand 2018, derzeit in Überarbeitung). Danach sollte die Durchführung einer Labordiagnostik, wenn Frau oder Mann als Opfer sexualisierter Gewalt behandelt werden, individuell entschieden werden (s. S. 42 der S2k Leitlinie). Im Übrigen ist gar bei der notfallmäßigen Erstversorgung nach sexuellen Übergriffen die labormäßige Bestimmung bestimmter Infektionserreger wie HIV mangels Bildung der entsprechenden Antikörper noch nicht sicher möglich. Insgesamt ist die Abrechnung dieser Ziffern nicht ohne eine nähere Begründung der Notwendigkeit im Einzelfall möglich. Bei den GOP 32151 (Kulturelle bakteriologische und/oder mykologische Untersuchung) und 32626 EBM (Parvoviren-Antikörper) hat die Klägerin die Notwendigkeit der Abklärung des Vorliegens und der Bestimmung einer Infektion als Ursache für u. a. entzündliche Erkrankungen der Mamma, vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung, präpartale Blutungen, drohender Abort u.a. geltend gemacht. Die Beklagte hat insofern nach Ansicht der Kammer nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass eine kulturelle Anzüchtung von Bakterien oder Pilzen für die Einschätzung der Notfallsituation grundsätzlich nicht geeignet erscheint, da die Ergebnisse erst mehrere Tage bis Wochen später zu erwarten sind und bis dahin ein Übergang in die Regelversorgung vorzunehmen ist. Im Übrigen scheint bei den von der Klägerin genannten Krankheitsbildern die klinische Symptomatik, nicht die Bestimmung des Erregers, entscheidend für die Therapieentscheidung. Zur Erbringung der GOP 32575 (Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen), 32614(HBc-Antikörper) und 32618 EBM (HCV-Antikörper) hat die Klägerin mitgeteilt, die Abklärung bei kontaminierten Materialien auf HIV und Hepatitis sei zwingend notwendig, um die entsprechenden Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Jedoch ist auch hier einzuwenden, dass bei einem akuten Verdacht einer Ansteckung durch Blutkontakt diese Parameter nicht zielführend sind, da die Bildung von Antikörpern, welche Gegenmaßnahmen erfordern würden, nicht ad hoc erfolgt, sondern mehrere Wochen in Anspruch nimmt. Dementsprechend kann die Bestimmung dieser Antikörper in der Regelversorgung und nicht in der Notfallambulanz durchgeführt werden. Die vorstehenden Ausführungen schließen nicht aus, dass entsprechende Laborleistungen im Einzelfall ausnahmsweise auch in der Notfallambulanz erforderlich sind. Die von der Klägerin gegebene Begründung macht eine ausnahmsweise bestehende Erforderlichkeit jedoch nicht hinreichend nachvollziehbar. Auch aus den sonstigen Abrechnungsunterlagen und Dokumentationen ist für die Kammer nicht ersichtlich, dass die streitigen Laborleistungen notwendig waren, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorlag bzw. die notwendige Erstversorgung des Patienten durchführen zu können. 4. Soweit die Klägerin darauf hingewiesen hat, dass die Beklagte einzelne Laborziffern nicht gestrichen hat, kann sie darauf nichts herleiten. Sofern Laborziffern zu Unrecht nicht korrigiert wurden, weil die Beklagte – ggf. auch irrig – von einer Erforderlichkeit der Leistung in der Notfallambulanz ausgegangen ist, ist sie nicht beschwert, hat aber keinen Anspruch darauf, dass diese Leistungen grundsätzlich abgerechnet werden können. Auch die Streichung sog. „unbenannter Fälle“ in den Richtigstellungsbescheiden ist nicht rechtswidrig. Soweit die Klägerin diese Fälle aus ihrer eigenen Dokumentation nicht zuordnen kann, kann sie – wie von der Beklagten ausgeführt – sämtliche Patientennamen und -daten, bei denen eine streitige GOP gestrichen wurde, von der Beklagten erhalten. II. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Zwischen den Beteiligten steht die Vergütung von Laborleistungen in der Notfallambulanz in Streit. Die Klägerin war in den Quartalen 4/2018, 1/2019, 2/2019 und 3/2019 Trägerin der Notfallambulanz der Kliniken B. am Standort B. In den Honorarbescheiden der Klägerin für die Quartale 4/2018, 1/2019, 2/2019 und 3/2019 strich die Beklagte u. a. von der Klägerin abgerechneten Laborleistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 32133, 32151, 32230, 32248, 32251, 32441, 32566, 32575, 32608, 32618, 32621, 32626, 32664, 32687, 32786, 32788, 32791, 32826, 32836, 32839, 32859 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit der Begründung, diese seien im Notfalldienst bzw. bei der Notfallbehandlung nicht abrechnungsfähig. Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 30.04.2019, 04.06.2019, 13.08.2019, 11.11.2019 sowie 10.02.2020 Widerspruch ein. Zur Begründung der Widersprüche wurde jeweils ausgeführt, dass der pauschalen Kürzung von Laborleistungen und Bakteriologie-Ziffern durch die Beklagte widersprochen werde. Die Klägerin begründe unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 26.06.2019 (Az.: B 6 KA 68/17 R) die medizinische Notwendigkeit der Leistungserbringung wie folgt: Die Leistungen nach den GOP 32230 und 32251 EBM seien im BGA-Verfahren zur schnellstmöglichen Abklärung der Parameter erforderlich, um die weitere Diagnostik und Therapie zu gewährleisten (z. B. Gastroenteritis bei Kindern, Intoxikation, unklare innere Blutungen, Myokardinfarkt und andere). Die GOP 32786 und 32791 EBM seien zur Abklärung der Influenza erforderlich, da festgestellt werden müsse, ob eine meldepflichtige, hoch ansteckende Krankheit vorliege und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden müssten. Die GOP 32788 EBM sei zum Nachweis des RSV notwendig. Die GOP 32687 EBM sei zur Abklärung einer akuten bakteriellen/myokologischen Infektion, insbesondere bei offenen Wunden oder Harnwegsinfektionen zur weiteren Diagnostik und Therapie erforderlich. Die GOP 32441 und 32248 EBM seien zur Abklärung des Vorliegens einer Präeklampsie oder eines HELLP-Syndroms notwendig. Andernfalls müsste standardmäßig eine stationäre Aufnahme der Patientin erfolgen. Die GOP 32151 und 32626 EBM seien zur Abklärung des Vorliegens und der Bestimmung einer Infektion als Ursache für u.a. entzündliche Erkrankung der Mamma, vorzeitige spontane Wehen mit frühzeitiger Entbindung, präpartale Blutungen, drohender Abort etc. notwendig. Die GOP 32133 und 32608 sowie die 32664 EBM seien zur Abklärung von Herpesviren erforderlich, da festgestellt werden müsse, ob es sich um eine hochansteckende Krankheit handele und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden müssten. Die GOP 32566, 32575, 32618, 32621, 32687, 32826, 32836, 32839, 32859 EBM seien bei sexuellem Missbrauch entsprechend der Leitlinien als Infektionsdiagnostik notwendig. Den bereits stark traumatisierten Patientinnen sei eine zusätzliche ambulante Vorstellung nur schwer zumutbar. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2021 gab die Beklagte den Widersprüchen teilweise statt, wies sie jedoch hinsichtlich der in der hiesigen Klage streitigen Laborleistungen zurück und gab zur Begründung an, die Abrechnungen von Leistungen im Rahmen der Notfallbehandlung bzw. des Notfalldienstes erfolge auf Grundlage des EBM und der Abrechnungsrichtlinie der Beklagten. Im EBM sei festgelegt, dass neben den Notfallpauschalen nach 01210 ff. EBM nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig seien, die im Sinne einer Überbrückungsdiagnostik in unmittelbarem diagnostischen und therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stünden. In § 5 Abs. 10 der Abrechnungsrichtlinie der Beklagten sei entsprechend bestimmt, dass im Rahmen der Notfallbehandlung und des organisierten Notfalldienstes unbeschadet der Regelungen des EBM ausschließlich solche Leistungen abgerechnet oder beauftragt werden könnten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Erkrankung oder Verletzung stünden und mit Behandlungsrelevanz taggleich zur Diagnostik und Therapie des Notfalls erforderlich seien. Der Vorstand werde ermächtigt, eine entsprechende Liste von Leistungen zu beschließen. Auf dieser Grundlage seien Leistungen festgelegt worden, die nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Erkrankung oder Verletzung stünden bzw. nicht mit Behandlungsrelevanz taggleich zur Diagnostik und Therapie des Notfalls erforderlich seien. Diese Leistungen könnten weder abgerechnet noch beauftragt werden. Nach Auffassung der Beklagten zählten die im Fall der Klägerin strittigen Leistungen zu den im Rahmen der Notfallbehandlung bzw. Notfalldienstes nicht berechnungsfähigen Leistungen und seien daher zu Recht gestrichen worden. Dagegen hat die Klägerin am 15.04.2021 die hier vorliegende Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben und zur Begründung vorgetragen, streitig sei die Vergütung von Laborleistungen bei Notfallbehandlungen, die nicht bereits mit der Notfallpauschale abgegolten seien. Es gehe ausschließlich um die Streichung der neben der Notfallpauschalen abrechenbaren Laborleistungen. Mit Urteil vom 12.12.2012 (Az.: B 6 KA 5/12 R) habe das Bundessozialgericht (BSG) festgestellt, dass eine Vergütung von Laborleistungen im Rahmen von Notfallbehandlungen lediglich in besonders begründeten Einzelfällen in Betracht komme. Diese Rechtsprechung habe das BSG mit Urteil vom 26.06.2019 (Az.: B 6 KA 68/17 R) bestätigt, in dem es ausgeführt habe, dass es sich bei Leistungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erbracht und abgerechnet würden, nur um solche handeln könnte, die auf die Erstversorgung ausgerichtet seien. Das BSG habe jedoch ausgeführt, dass auch bei Notfallbehandlungen, je nach den Umständen des Einzelfalls, eine diagnostische und therapeutische Maßnahme erforderlich sein könne, die nicht bereits mit einer Notfallpauschale abgegolten, sondern zusätzlich zu vergüten sei. Dabei bestehe ein Vergütungsanspruch nur für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die entweder erforderlich seien, um erkennen zu können, ob ein Notfall vorliege oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich seien. Die Erstversorgung habe sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen des Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Strittig sei jedoch, welche Anforderungen an die Begründung im Einzelfall zu stellen seien. Diesbezüglich habe das BSG mit Urteil vom 13.05.2020 (Az.: B 6 KA 6/19 R) ausgeführt, grundsätzlich müsse die Beklagte die Fehlerhaftigkeit der Honorarabrechnung belegen und begründen. Eine Ausnahme sei allein dann gegeben, wenn feststehe, dass ein Arzt vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig falsch abgerechnet habe. In diesem Fall habe der Arzt die ordnungsgemäße Erbringung der erbrachten Leistungen nachzuweisen. Eine solche Mitwirkungspflicht bestehe nach dem BSG auch im Zuge der Prüfung der Richtigkeit der Honorarabrechnung. Das BSG habe insoweit ausgeführt, grundsätzlich sei die Beklagte berechtigt, die Vergütung jedenfalls von Leistungen, die üblicherweise nicht Bestandteil der Notfallversorgung seien, von der Erfüllung von Begründungsanforderungen abhängig zu machen. Diese Begründung habe dann auch grundsätzlich mit der Abrechnung zu erfolgen. Voraussetzung sei aber, dass Inhalt und Umfang der Begründungspflicht klar und eindeutig geregelt seien. Ohne normative Grundlage bestehe im Grundsatz keine Pflicht des Vertragsarztes zur einzelfallbezogenen Begründung. Soweit entsprechende Begründungsanforderungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt würden, müssten diese eindeutig und verständlich formuliert sowie mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein. Anschließend habe das BSG mit der Möglichkeit der Bildung von Diagnosegruppen einen Weg aufgezeigt, durch den sich der Umfang der Mitwirkungspflicht und die anschließende Prüfung auf ein handhabbares Maß reduzieren ließen. Eine solche Bildung von Fall- und Diagnosegruppen habe die Klägerin in ihrer Widerspruchsbegründung vorgenommen. Soweit die Beklagte im Widerspruchsbescheid mitgeteilt habe, nach der Regelung des § 5 Abs. 10 der Abrechnungsrichtlinie habe der Vorstand der Beklagten eine entsprechende Liste von Leistungen zu beschließen, die im Notfalldienst als erforderliche Laborleistungen gälten, werde zwar bezweifelt, dass dies den Anforderungen des BSG gerecht werde. Es sei jedoch unerlässlich, diese Liste einsehen zu können, da die Klägerin sonst nicht abzuschätzen könne, in welchen Fällen eine Begründung mit Diagnosegruppen als ausreichend erachtet würde und in welchen Fällen eine weitergehende Begründung im Einzelfall erforderlich sei. Durch diese Unklarheit hinsichtlich des Begründungserfordernisses bestehe mit der Erbringung von Notfallleistungen ein nicht unerhebliches wirtschaftliches Risiko für die Klägerin. Die vorgenommenen Richtigstellungen im Widerspruchsbescheid der Beklagten seien für die Klägerin im Übrigen nicht nachvollziehbar. So seien einzelne GOP in den verschiedenen Quartalen an manchen Standorten anerkannt, in anderen Standorten der Klägerin jedoch gestrichen worden. Nach Auffassung der Klägerin liege jedoch die gleiche Indikation zugrunde. Durch die Streichung sog. unbenannter Fälle entfalle für die Klägerin auch die Möglichkeit nachzuvollziehen, welcher konkrete Einzelfall beanstandet worden sei. Die Klägerin beantragt, die Honorarbescheide der Beklagten für die Notfallambulanz B. für die Quartale 4/2018, 1/2019, 2/2019 und 3/2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2020 abzuändern und die Laborleistungen im Notfalldienst zu vergüten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hat zur Begründung ausgeführt, die Laborleistungen seien zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt worden. Wie die Klägerin selbst vorgetragen habe, komme eine Vergütung von Laborleistungen im Rahmen der Notfallbehandlung nur in ausnahmsweise in Einzelfällen in Betracht, wenn die Notwendigkeit für die Erstversorgung vorliege und für die Beklagte erkennbar sei. Es bedürfe dafür einer Begründung seitens der Klägerin. Die von der Klägerin gebildeten Fall- und Diagnosegruppe ersetzen nicht die Begründung eines Einzelfalls. Bei der Ermächtigung des Vorstands nach § 5 Abs. 10 der Abrechnungsrichtlinie, eine entsprechende Liste von Leistungen zu beschließen, handele es sich um eine Befugnis zum Erlass einer entsprechenden Verwaltungsvorschrift, die keine Außenwirkung entfalte, sondern um reines Binnenrecht der Verwaltung. Entsprechend bedürfe es keiner Veröffentlichung dieser Liste. Es bleibe Aufgabe des Arztes zu entscheiden, ob die erbrachte Leistung zur Diagnostik und Therapie des Notfalls erforderlich sei. Auch die unbenannten Fälle im Richtigstellungsbescheid hinderten die Klägerin nicht daran, die gestrichenen Einzelfälle nachzuvollziehen. Dies sei der Klägerin anhand ihrer eigenen Dokumentation möglich. Die Auflistung im Richtigstellungsbescheid diene nicht dazu, den Inhalt und Umfang der Begründungspflicht entnehmen zu können, sondern lediglich kenntlich zu machen, welche Gebührenordnungsziffern in welcher Anzahl weshalb gestrichen wurden. Dass einzelne GOP an unterschiedlichen Standorten nicht gestrichen worden seien, bedürfe keiner näheren Erläuterung, da es sich dabei um eine Regelung zugunsten der Klägerin handele. Zu den von der Klägerin genannten Fallgruppen hat die Beklagte ausgeführt, in den GOP 32230 und 32251 EBM seien die Leistungen nicht Gegenstand einer ambulanten Überbrückungsbehandlung. Für die Entscheidung, ob eine stationäre Aufnahme erfolgen müsse, sei eine solche Leistung nicht erforderlich, sondern könne anhand anderer Parameter wie z. B. eines Blutbildes festgestellt werden. Bei der GOP 32286 und 32291 EBM sei die Abklärung einer Influenza im Rahmen einer ambulanten Überbrückungsbehandlung nicht indiziert. Bei der Fragestellung, ob der Patient der Regelversorgung/ der stationären Behandlung zuzuführen sei, komme es entscheidend darauf an, welche Symptome dieser aufweise. Die Behandlung der Erkrankung erfolge symptomatisch, die Feststellung, ob eine meldepflichtige Erkrankung vorliege, könne unproblematisch in der Regelversorgung erfolgen. Auch bei der GOP 32788 EBM sei bei der Entscheidung über die Aufnahme die Regelversorgung/ stationäre Behandlung das klinische Erscheinungsbild entscheidend, nicht jedoch der Nachweis des RSV im Labor. Laboruntersuchungen stellten für die Beurteilung der Akutizität in aller Regel nur eine sekundäre Grundlage dar, da falsch negative Ergebnisse nicht selten seien und im Zweifel gerade bei Säuglingen die stationäre Behandlung indiziert sei. Auch bei den GOP 32133, 32608 und 32664 EBM handele es sich um eine Begründung ohne direkten Bezug zu den Untersuchungen. Die Gefahr einer potentiell hoch ansteckenden Krankheit begründe nicht die Erbringung einer Laborleistung. In diesen Fällen seien zunächst andere Maßnahmen wie Hygiene und Abstandsregelung nötig. Bei der GOP 32687 EBM sei die angesetzte Leistung für die Abklärung einer bakteriellen Infektion ungeeignet. Dieser Parameter sei nur für die Entscheidung erforderlich, wie der Patient weiter zu behandeln sei. Bei einer Notfallbehandlung, die eine Überbrückung bis zur Regelversorgung der Arzt stelle, sei ein derartiger Nachweis nicht zielführend. Zudem werde ausschließlich der Pilznachweis vergütet und dieser sei aufgrund des kulturellen Ansatzes nicht für eine ambulante Überbrückungsbehandlung geeignet. Bei den GOP 32441/32248 EBM sei zu sagen, dass die Krankheitskomplexe Präeklampsie und das HELLP-Syndrom schwangerschaftsassoziiert und sehr schwerwiegend seien und in der Regel eine stationäre Behandlung rechtfertigten. Entscheidend für die stationäre Aufnahme sei in aller erster Linie das klinische Erscheinungsbild, in zweiter Linie die Leberwerte und ein kleines Blutbild. Die Feststellung von Haptoglobin und Magnesium seien jedoch zur Verfestigung der Diagnose von untergeordneter Relevanz. Bei den GOP 32556, 32575, 32618, 32621, 32687, 32826, 32836, 32839, 32859 EBM sei eine Anerkennung der GOP nur dann möglich, wenn die Laboruntersuchungen nicht im Rahmen eines Strafverfahrens zur Beweissicherung erhoben würden. In solch einem Fall sei die Laborleistung nicht von der Beklagten zu vergüten. Ob solch eine Situation vorliege, sei der pauschalen Begründung der Klägerin nicht zu entnehmen. Bei der GOP 32151, 32626 EBM sei die kulturelle Anzüchtung von Bakterien oder Pilzen keine für die Einschätzung der Notfallsituation geeignete Maßnahme, da die Ergebnisse erst mehrere Tage bis Wochen später zu erwarten seien. Bei der GOP 32575, 32614 und 32618 EBM seien die Parameter bei einem akuten Verdacht einer Ansteckung von HIV oder Hepatitis durch Blutkontakt nicht zielführend. Die Bildung von Antikörpern, die Gegenmaßnahmen erfordern würden, erfolge nicht ad hoc. Entsprechend sei dies in der Regelversorgung durchzuführen. Zusammenfassend könne festgestellt werden, dass es sich bei den erbrachten Leistungen nicht um solche handele, die auf die Erstversorgung ausgerichtet seien. Sie seien nicht erforderlich gewesen, um einen Notfall feststellen zu können bzw. für die Erstversorgung des Patienten. Die Leistungen seien auch nicht bis zum Übergang in die Regelversorgung bzw. stationäre Behandlung unerlässlich gewesen. Es handele sich bei der Begründung der Klägerin vielmehr um pauschale Aussagen in Form von allgemeinen Ausführungen. Umstände, die eine Erforderlichkeit der erbrachten Leistungen im Einzelfall erkennen ließen, seien nicht nachvollziehbar. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- sowie auf die Verwaltungsakte verwiesen.