B 6 KA 17/11 R

Regress wegen überhöhter Heilmittelverordnungen: Vergleich mit Fachgruppendurchschnitt zulässig • Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist die Regelprüfmethode der Abgleich des Aufwands je Fall mit dem Fachgruppendurchschnitt; Überschreitungen sind nur dann unbedenklich, wenn sie durch Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen erklärt werden. • Die Prüfgremien müssen von Amts wegen nur solche Umstände ermitteln, die innerhalb der Fachgruppe typischerweise unterschiedlich und augenfällig sind; die Darlegungs- und Feststellungslast für atypische, den Mehraufwand rechtfertigende Umstände trägt der geprüfte Arzt. • Eine gemeinschaftspraxisbezogene Fallzahl begründet nicht ohne weiteres Unvergleichbarkeit; ein Mindestmaß von 20 % des Vergleichsgruppen-Durchschnitts (bei mindestens etwa 100 Fällen) ist für einen aussagekräftigen Vergleich maßgeblich. • Dass physikalisch-medizinische Leistungen in der geprüften Praxis selbst erbracht werden, ist grundsätzlich erst im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen zu berücksichtigen; gleichwohl müssen Prüfgremien von Amts wegen offenkundige Umstände dieser Art prüfen. Die Klägerin ist eine zweiköpfige Gemeinschaftspraxis (Allgemeinmedizin und Chirurgie). Die Kassenärztliche Vereinigung setzte nach statistischer Vergleichsprüfung für die Quartale I/2002 bis IV/2003 Regress für veranlasste physikalisch-therapeutische Leistungen fest, weil die Fallkosten den gewichteten Fachgruppendurchschnitt erheblich überschritten. Die Klägerin und die KÄV rügten, die Vergleichsprüfung sei wegen unterdurchschnittlicher Fallzahl, besonderer Patientenklientel und teils eigener Erbringung physikalischer Leistungen fehlerhaft; es fehle an einer differenzierten Prüfung der Praxisbesonderheiten und kompensierender Einsparungen. Sowohl Sozialgericht als auch Landessozialgericht wiesen die Klage bzw. Berufung ab; das BSG hat die Revisionen zurückgewiesen. • Rechtsgrundlage ist § 106 Abs. 2 SGB V; Prüfung nach Durchschnittswerten ist verfahrensrechtlich zulässig und regelmäßig gebräuchlich. • Prüfmethode: Aufwand je Fall des geprüften Arztes wird mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen; nur wenn ein offensichtliches Missverhältnis vorliegt und dieses nicht durch Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen erklärbar ist, rechtfertigt dies Regress. • Beweis- und Darlegungslast für atypische Umstände, die den Mehraufwand rechtfertigen sollen, liegt beim Arzt; die Prüfgremien haben jedoch von Amts wegen solche offenkundigen, innerhalb der Fachgruppe typischerweise variierenden Umstände zu ermitteln. • Mindestanforderung an Fallzahlen: Ein statistisch aussagekräftiger Vergleich ist im Regelfall gegeben, wenn die geprüfte Praxis mindestens 20 % der Fallzahl des Fachgruppendurchschnitts (und typischerweise mindestens rund 100 Fälle) erreicht; diese Grenze war hier nicht unterschritten. • Gemeinschaftspraxen sind im Grundsatz wie Einzelpraxen vergleichbar, da die Prüfung fallbezogen erfolgt; bei Unterschreiten der 20%-Grenze bezogen auf den einzelnen Arzt ist jedoch besondere Aufklärung geboten. • Die Prüfgremien waren nicht verpflichtet, bereits bei der Auswahl der Vergleichsbasis die Tatsache zu berücksichtigen, dass physikalisch-medizinische Leistungen in der Praxis selbst erbracht werden; dies ist typischerweise im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen zu behandeln, wobei offenkundige Hinweise von Amts wegen zu prüfen sind. • Die festgestellten Überschreitungen (ca. 143 % bis 228 %) liegen deutlich im Bereich eines offensichtlichen Missverhältnisses; es ergaben sich keine ausreichenden Praxisbesonderheiten oder nachgewiesene kompensierende Einsparungen, die den Mehraufwand erklärten. • Die vom Beklagten vorgenommenen Ermittlungen und die medizinisch-intellektuelle Prüfung waren ausreichend dokumentiert; die Einwendungen der Klägerin wurden nicht substantiiert im Prüfverfahren vorgetragen, soweit erforderlich. Die Revisionen der Klägerin und der Beigeladenen wurden zurückgewiesen; die Regressbescheide sind rechtmäßig. Das BSG bestätigt, dass die Vergleichsprüfung mit dem Fachgruppendurchschnitt sowie die angewandten Prüfungsmaßstäbe (insbesondere die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen) nicht zu beanstanden sind. Die Klägerin konnte nicht darlegen, dass atypische Praxisstrukturen oder nachweisbare Einsparungen den erheblichen Mehraufwand erklären; auch die unterdurchschnittliche Fallzahl reicht hier nicht aus, die Vergleichbarkeit in Frage zu stellen. Die Klägerin und die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung tragen die Revisionskosten je zur Hälfte.