S 8 KR 80/20

Leitsatz: 1. Das Krankenhaus trägt gemäß §§ 12 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB 5 die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Tatsachen, wenn die Krankenkasse ein Prüfverfahren nach § 275 SGB 5 durchgeführt hat oder aus berechtigten Gründen hiervon absehen durfte.(Rn.25) 2. Veranlasst die Krankenkasse kein Prüfverfahren, so liegt es an ihr, relevante Einwendungen gegen die Behandlung vorzutragen.(Rn.33) 3. In einem solchen Fall besteht nur dann für das Sozialgericht Anlass zu weiteren Ermittlungen nach § 106 SGG, wenn sich aus dem Vortrag der Krankenkasse Tatsachen ergeben, die dem Vergütungsanspruch entgegen stehen können.(Rn.34) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.495,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26. Januar 2019 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird endgültig auf 7.495,23 € festgesetzt. Das Gericht entscheidet nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid (§ 105 SGG), weil die Voraussetzungen nach der Entscheidung des BSG vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R) vorliegen. Die zulässige allgemeine Leistungsklage ist begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Zahlungsanspruch in Höhe von 7.495,23 € für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der bei der Beklagten versicherten D in der Zeit vom 17. Dezember 2018 bis 22. Dezember 2018 zu, insbesondere kann die Kammer die – hier allein streitige – Notwendigkeit der bariatrischen Operation aufgrund einer Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin feststellen. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz. Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Erforderlich ist die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V grundsätzlich nur dann, wenn und soweit die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und im Krankenhaus unter vollstationären Bedingungen notwendig ist. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Das gilt auch im Krankenhausbereich. Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich generell daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebots und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V iVm § 2 Abs. 1 Satz 3, Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V). Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist. Dies gilt auch für die in einem Krankenhaus erbrachten Leistungen (so z.B.: BSG v. 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R -, juris Rn. 11, 14, mit zahlreichen weiteren Rechtsprechungsnachweisen). Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG v. 10.03.2015 – B 1 KR 3/15 R –, juris Rn. 22ff). Die Beklagte kann mit ihrem Einwand, die Operation ihrer Versicherten sei nicht notwendig gewesen, nicht durchdringen. a) Nach dem Vorstehenden ist es zunächst unerheblich, dass die Versicherte sich vor Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung nicht an die Beklagte zwecks „Genehmigung“ des Eingriffs gewandt hatte. Auch ohne Verwaltungsverfahren ist das Krankenhaus nicht gehindert, eine stationäre Behandlung durchzuführen. Es setzt sich damit lediglich dem (Vergütungs-)Risko aus, wenn sich im Nachhinein die Notwendigkeit der Behandlung nicht erweist. Für die Adipositaschirurgie bzw. Eingriffe in ein gesundes Organ, die einer speziellen Rechtfertigung bedürfen, gilt nichts anderes. Schließlich geht das BSG (a.a.O.) davon, dass selbst eine vorangegangene Ablehnung der Versorgung durch die Krankenkasse gegenüber einer Versicherten nicht bereits einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses entgegensteht (a.a.O., juris Rn 11ff). Die zu Lasten der Krankenkasse wirksame Leistungserbringung des Krankenhauses hängt nicht von einer vorherigen Bewilligung der Leistung durch die Krankenkasse ab. Die sachliche Prüfung der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich dem Krankenhaus und seiner eigenverantwortlichen Entscheidung zugewiesen, die aber der nachgelagerten Kontrolle durch die Krankenkasse und im Vergütungsstreit der uneingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt (BSG, a.a.O. Rn. 12). b) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG trägt zwar grundsätzlich das Krankenhaus die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Tatsachen, also u.a. die Tatsachen, aus denen sich die medizinische Notwendigkeit der Operation ergibt. Dies gilt uneingeschränkt aber nur dann, wenn die Krankenkasse ein Prüfverfahrens nach § 275 SGB V durchgeführt hat oder aus berechtigten Gründen hiervon absehen durfte. Der Verzicht der Krankenkasse auf ein Prüfverfahren ist im Rahmen der Beweiswürdigung zugunsten des Krankenhauses zu berücksichtigen. Er erfordert eine Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast (BSG a.a.O.). Entgegen der Auffassung der Beklagten haben im vorliegenden Fall keine im Verantwortungsbereich des Krankenhauses liegenden Gründe vorgelegen, von einem Prüfverfahren abzusehen.Aus dem der Krankenkasse übermittelten Datensatz nach § 301 SGB V muss sich die Krankenhausbedürftigkeit noch nicht ergeben. Davon geht offensichtlich auch das BSG aus (so auch: Knispel, jurisPR-SozR 24/2022 Anm. 3), weil nicht anzunehmen ist, dass das Krankenhaus in dem vom BSG entschiedenen Fall andere bzw. mehr Angaben zur medizinischen Indikation gemacht hat als im vorliegenden Fall. Die Rechtsprechung des BSG zur ordnungsgemäßen Information der Krankenkassen durch die Krankenhäuser über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen mit der Rechtsfolge des Nichteintritts der Fälligkeit ist auf den vorliegenden Fall nicht anzuwenden (so auch: LSG Nordrhein-Westfalen v. 16.02.2022 – L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 48ff). Insbesondere handelt es sich bei der durchgeführten Operation um keine Therapie, die dem ambulanten Bereich zugewiesen ist vergleichbar einer Polysomnographie (BSG 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R), EWST (BSG v. 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R) oder bestimmte OP nach dem AOP-Katalog (BSG v. 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R). Insoweit stellt das BSG auf die durchgeführte Maßnahme und eine fragliche ambulante Leistungserbringung ab, nicht auf die Frage, ob zur Krankenbehandlung andere Maßnahmen indiziert sind (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Von dem nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V anzugebenden „Grund der Aufnahme“ ist die hier streitige „Indikation“ für die operative Therapie zu unterscheiden. Die Indikation ist regelmäßig Gegenstand einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V aF (Stichwort: primäre Fehlbelegung). Der Grund der Aufnahme war bereits durch die angegebene Diagnose E66.92 (Adipositas Grad III) und OPS-Ziff. 5-434.51 (atypische partielle Magenresektion: Herstellung eines Schlauchmagens…) klar ersichtlich. c) Die Beklagte war ohne Prüfverfahren zwar nicht mit jeglichen Einwänden gegen die Notwendigkeit der bariatrischen Operation ausgeschlossen. Solche Einwände wurden hier jedoch nicht fallbezogen erhoben. Veranlasst die Krankenkasse – wie hier – kein Prüfverfahren, liegt es an ihr, relevante Einwendungen gegen die Behandlung vorzutragen. Dazu gehört, dass dem Gericht ein nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen wird, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar wird und sich daraus ein Anlass zu Ermittlungen ableiten lässt. Dies erfordert, dass die Krankenkasse auf konkrete Beweismittel außerhalb der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses Bezug nimmt, aus denen Tatsachenbehauptungen abgeleitet werden können, die, wenn sie zutreffen, geeignet sind, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu reduzieren oder gar auszuschließen (vgl. BSG a.a.O., juris Rn. 33). Aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses ergeben sich für die Krankenkasse gesteigerte Darlegungsanforderungen. Sie muss im Vergütungsstreit ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses auch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Nur wenn sich aus dem Vortrag der Krankenkasse Tatsachen ergeben, die für sich genommen dem Vergütungsanspruch entgegenstehen können, besteht - ggf nach Hinweis an das Krankenhaus (§ 106 Abs 1 SGG) - Anlass zu weiteren Ermittlungen, etwa durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (§ 106 Abs 3 Nr 5 SGG) (so BSG a.a.O., juris Rn. 39). Tatsachen, die gegen eine medizinische Indikation der bariatrischen Operation sprechen, wurden von der Beklagte auch nach Hinweis des Gerichts (Schreiben v. 09.12.2022) nicht angegeben. Dass nach ihrer Auffassung im Nachhinein nicht mehr beurteilt werden könne, ob die Anspruchsvoraussetzungen einer bariatrischen OP bei der Versicherten vorgelegen haben, ist nach dem Vorstehenden unerheblich. Fehlt es an schlüssigen Einwendungen, kommt es auf den Ermittlungsumfang des Gerichts nicht mehr an. Allgemeine Ausführungen zur Anspruchsberechtigung von Versicherten im Rahmen der GKV zur Adipositaschirurgie und der Hinweis, diese Voraussetzungen seien nicht dargetan, genügen nicht. Darauf käme es nur in dem Fall an, dass die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des Vergütungsanspruches beim Krankenhaus liegen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. (KGMV) und ua der Beklagten. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Für die Höhe des Streitwerts ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Umstritten ist ein Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhausträgers für die vollstationäre Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten D in der Zeit vom 17. Dezember 2018 bis 22. Dezember 2018. Im Krankenhaus der Klägerin wurde elektiv ein adipositaschirurgischer Revisionseingriff in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt. Die Klägerin stellte der Beklagte den Krankenhausaufenthalt mit der (DRG) Fallpauschale K04Z unter dem 4. Januar 2019 in Höhe von insgesamt 7.495,23 € in Rechnung. Als sog. § 301-Daten gab das Krankenhaus die Hauptdiagnose (ICD-10-GM) E66.92 (Adipositas, nicht näher bezeichnet: Adipositasgrad III (WHO) bei Patienten von 18 Jahren und älter), die Nebendiagnosen R13.9, M06.99, K51.9, E03.8, F32.8, R52.2, K44.9 sowie die (OPS) Prozeduren 5-434.51 (atypische partielle Magenresektion: Herstellung eines Schlauchmagens (Sleeve Resektion): Laparoskopisch), 3-138 und 5-538.1 an. Die Beklagte zahlte nicht. Sie teilte der Klägerin mit, es handele sich um eine kosmetische Leistung, die vorab weder beantragt noch genehmigt worden sei. Ein Prüfverfahren wurde ebenfalls nicht durchgeführt. Zur Begründung ihrer am 2. Mai 2020 erhobenen Zahlungsklage trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Die medizinische Indikation sei nach allen Regeln der ärztlichen Kunst gestellt und die Patientin leitliniengerecht behandelt worden. Der bariatrische Eingriff sei ultima ratio im Sinne der Leitlinien der Fachgesellschaften gewesen. Die Patientenakte unterliege einem Beweisverwertungsverbot, da die Beklagte ein Prüfverfahren nicht eingeleitet habe. Nach ihrer Auffassung müsse eine solche stationäre Behandlung im Vorfeld weder beantragt noch genehmigt werden. Die Zulässigkeit einer minimalinvasiven adipositaschirurgischen Maßnahme hänge allein von der medizinischen Indikation ab. Das deutsche Recht kenne keine Vorab-Genehmigungspflicht bei stationärer Krankenhausbehandlung. Es entspreche dem gesetzgeberischen Design in Bezug auf die Übermittlung des Datensatzes nach § 301, dass im Rahmen des Datenaustausches gerade keine Details ausgetauscht würden. Für den Fall, dass sich der Krankenkasse die stationäre Behandlungsbedürftigkeit weder aus dem Datensatz noch aus einem (soweit zulässig) eingeholten Kurzbericht erschließe, könne der MD mit einer nachgelagerten Abrechnungsprüfung beauftragt werden. Bei der streitgegenständlichen Operation handele es sich auch nicht um eine Therapie, die dem ambulanten Bereich zugewiesen sei, wie etwa bestimmte Operationen nach dem AOP-Katalog. Adipositaschirurgische Eingriffe würden regelhaft vollstationär erbracht. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.495,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26. Januar 2019 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung führt sie aus, dass eine Adipositaschirurgie nur bei Patienten indiziert sei, die eine Reihe weiterer Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllten. Hierzu verweist sie auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (u.a. v. 19.02.2003 – B 1 KR 2/02 R). Ob diese Voraussetzungen bei der Versicherten vorgelegen haben und gegebenenfalls zu einer Kostenübernahme geführt hätten, könne im Nachhinein nicht mehr beurteilt werden. Ein entsprechender Antrag sei von der Versicherten nicht gestellt worden. Die stationäre Krankenhausbehandlung sei deshalb nicht notwendig gewesen und habe keinen Zahlungsanspruch ausgelöst. Sie habe eine medizinische Sachverhaltsprüfung gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht veranlasst, da sie von vornherein – ausgehend von den Angaben der Klägerin – die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in Zweifel gezogen habe. Die Klägerin habe auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung keine ausreichenden Angaben gemacht. Sie habe keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung hätten geben können. Da die Operation einer speziellen Rechtfertigung bedürfe, sei in derartigen Fällen über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich sei. Es fehlten Informationen über den Grund der Aufnahme, wie zum Beispiel der BMI oder das Aufnahmegewicht und die Angabe möglicher Kontraindikationen, und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötige. Die Ausschlussfrist des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V wäre nur dann in Gang gesetzt worden, wenn das Krankenhaus seine rechtlichen Verpflichtungen der Krankenkasse gegenüber erfüllt hätte. Der aufnehmende Krankenhausarzt hätte bei dieser Fallkonstellation die Patientin nach dem Ausgang des Genehmigungsverfahrens befragen müssen und diese dann auch nur nach Vorlage einer Kostenzusage durch die Beklagte aufnehmen dürfen. Nach ihrer Auffassung könnten im Hinblick auf das Erfordernis gesonderter Mitteilungspflichten im Fall eines ausnahmsweise stationären Eingriffes in ein gesundes Organ keine anderen Rechtmaßstäbe gelten als im Falle einer ausnahmsweise stationären Behandlung von AOP-Leistungen. Hierzu habe das BSG bereits entschieden, dass die Prüffrist von 6 Wochen nur in Gang gesetzt werde, wenn die Krankenkasse vom Krankenhaus über den Grund der stationären Leistungserbringung einer grundsätzlich ambulant erbringbaren Leistung ordnungsgemäß informiert worden sei. Nach ihrer Auffassung ziehe eine vom Grundsatz abweichende Leistungserbringung eine besondere Mitteilungspflicht des Krankenhauses nach sich. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte Bezug genommen.