B 1 KR 27/13 R

Erstattungspflicht der Krankenkasse bei stationärer ESWT wegen Regelambulanterbarkeit • Krankenkasse kann von einem Krankenhaus die Erstattung vorbehaltlos gezahlter Vergütung verlangen, wenn stationäre Behandlungen mittels ESWT regelmäßig ambulant durchzuführen sind und keine atypischen, die Stationarität rechtfertigenden Umstände dargelegt werden. • Bei regelmäßig ambulant durchführbaren Leistungen liegt die Informations- und Beweislast für atypische Ausnahmefälle grundsätzlich beim Krankenhaus; es muss gegenüber der Krankenkasse Gründe für die stationäre Versorgung angeben (§§ 301, 275 SGB V). • Die Vernichtung oder Nichtaufbewahrung von Patientenakten zu Lasten des Krankenhauses führt zu einer Beweiserleichterung zugunsten der Krankenkasse. • Ein Erstattungsanspruch unterliegt der vierjährigen Verjährung; Verwirkung tritt nur in engen Ausnahmefällen ein. • Die Krankenkasse zahlt nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld, wenn das Krankenhaus vor Zahlung wesentliche Angaben zur Behandlungsindikation vorenthielt. Die Beklagte betreibt ein in den Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus. In den Jahren 2001–2003 behandelte sie 20 Versicherte der klagenden Krankenkasse stationär mit extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) wegen Induratio penis plastica (IPP). Die Klägerin zahlte die Rechnungen vorbehaltlos, erfuhr aber erst 2003 durch MDK-Gutachten, dass ESWT angewendet worden war. Die ESWT erfordert regelmäßig keine stationären Mittel und kann nach ärztlicher Kunst ambulant erbracht werden; ein Empfehlungsausschluss durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bestand nicht. Die Klägerin forderte Erstattung der gezahlten Vergütung mit der Begründung, die Behandlungen seien nicht erforderlich und damit nicht vergütungsfähig gewesen. Das Sozialgericht verurteilte das Krankenhaus zur Erstattung; das Landessozialgericht bestätigte dies. Die Beklagte rügte u.a. Verletzungen von Prüfpflichten der Klägerin, Beweislastfehler und Verwirkung bzw. Verjährung. • Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch; für Krankenhausvergütung relevant sind u.a. §§ 12, 27, 39, 109 SGB V. • Erforderlichkeit stationärer Behandlung setzt voraus, dass spezielle Krankenhausmittel erforderlich sind; diese Gesamtschau berücksichtigt vorrangige ambulante Behandlungsmöglichkeiten und das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs.1, § 4 Abs.3, § 12 Abs.1 SGB V). • Für die ESWT bei IPP hat das LSG zutreffend festgestellt, dass diese Behandlung regelmäßig ambulant erbracht werden kann und daher die stationäre Behandlung in den hier streitigen Fällen nicht erforderlich war (§ 39 Abs.1 S.2 SGB V). • Die objektive Beweislast für das Bestehen atypischer Ausnahmefälle, die Stationarität rechtfertigen würden, liegt beim Krankenhaus. Mangels diesbezüglicher Nachweise der Beklagten ist die Annahme fehlender Erforderlichkeit gerechtfertigt (§§ 275, 301 SGB V; allgemeine Beweislastgrundsätze). • Die Vernichtung der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus wirkt zu dessen Lasten und führt zu einer Beweiserleichterung zugunsten der Krankenkasse. • Die Klägerin zahlte nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld; ein Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot lag nicht vor, weil einschlägige verschärfte Fristen erst später (ab 1.4.2007) galten. • Der Erstattungsanspruch war nicht verjährt; die Verjährungsfrist von vier Jahren wurde vor Eintritt der Verjährung durch Klage gehemmt; Verwirkung trat nicht ein, da keine besonderen Umstände eines Treu-und-Glauben-Vertrauensverhaltens vorlagen. • Prozesszinsen sind der Klägerin zuzusprechen; die Kostenentscheidung trifft die Beklagte überwiegend. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der ohne Rechtsgrund gezahlten Krankenhausvergütung, weil die ESWT bei IPP regelmäßig nicht der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedarf und die Beklagte für das Bestehen atypischer, stationär erforderlicher Umstände keine Beweise vorgelegt hat. Die Vernichtung von Patientenakten wirkt zu Lasten der Beklagten und begünstigt die Klägerin in der Beweiswürdigung. Einwendungen der Beklagten wie Verjährung, Verwirkung oder Verletzung von Prüfpflichten greifen nicht durch. Die Beklagte trägt die Kosten überwiegend und ist zur Zahlung der festgesetzten Beträge nebst Zinsen verurteilt.