S 13 KA 7/23

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits einschließlich etwaiger außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1). Die übrigen Beigeladenen tragen ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 15.06.2023 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass ihr eine Institutsermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt wird, um Röntgenschmerzbestrahlungen bei verschiedenen schmerzhaften Erkrankungen durchführen und abrechnen zu können. Als Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Ermächtigung käme § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs. 1 BMV-Ä iVm § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V in Betracht; allerdings sind die Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Nach § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V muss die Zulassungsverordnung Vorschriften enthalten über die Voraussetzungen, unter denen Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen Einrichtungen durch die Zulassungsausschüsse zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden können, die Rechte und Pflichten der ermächtigten Ärzte und Einrichtungen sowie die Zulässigkeit einer Vertretung von ermächtigten Krankenhausärzten durch Ärzte mit derselben Gebietsbezeichnung. Von dieser Ermächtigung hat der Verordnungsgeber u.a. in § 31 Ärzte-ZV Gebrauch gemacht. Nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV können die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen. Von der ihnen durch § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV erteilten Ermächtigung haben die genannten Vertragspartner durch § 5 BMV-Ä Gebrauch gemacht. § 5 Abs. 1 BMV-Ä ermöglicht es den Zulassungsausschüssen, über die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV hinaus geeignete Ärzte und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des EBM zu ermächtigen, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Demgegenüber bestimmt § 5 Abs. 2 BMV-Ä, dass die Zulassungsausschüsse ohne Prüfung eines Bedarfs auf Antrag für bestimmte in Nr. 1 und 2 genannte Leistungsbereiche (zytologische Diagnostik von Krebserkrankungen, ambulante Untersuchungen/Beratungen zum Planung der Geburtsleitung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge) Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen können. § 5 Abs. 2 BMV-Ä ist vorliegend nicht relevant, weil die Institutsermächtigung für keine der dort genannten Leistungen beantragt wurde. Auch die Voraussetzungen einer Institutsermächtigung nach § 5 Abs. 1 BMV-Ä sind hier nicht erfüllt. Dabei lässt es das Gericht offen, ob der klägerische Antrag auf Ermächtigung eines MVZ schon deshalb scheitern muss, weil es rechtlich nicht möglich ist, ein MVZ zu ermächtigen (so der Beklagte) oder ob es sich auch bei einem MVZ um eine ärztlich geleitete Einrichtung iSd § 5 BMV-Ä handelt (vgl. den Wortlaut des § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V; so SG Köln, Urteil vom 23.11.2020). Ebensowenig bedarf es einer Entscheidung, ob eine Institutsermächtigung nach § 5 Abs. 1 BMV-Ä bereits daran scheitert, dass die Zulassung als Vertragsarzt bzw. eines MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung einerseits und die Ermächtigung nicht zugelassener Ärzte bzw. ärztlich geleiteter Einrichtungen andererseits sich – grundsätzlich – gegenseitig ausschließen. Das BSG führt insoweit aus, dass die beiden Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in Bezug auf denselben Arzt oder eine von ihm geleitete Gesundheitseinrichtung nicht nebeneinander bestehen können, „jedenfalls soweit sie das gleiche Tätigkeitsfeld betreffen“ (BSG, Urteil vom 30.11.1994, 6 RKa 32/93). Das wäre vorliegend aber nicht der Fall. Die Klägerin begehrt für ihr radiologisches MVZ eine zusätzliche Ermächtigung im Bereich der Strahlentherapie. Eine Ermächtigung des klägerischen MVZ (als ärztlich geleitete Einrichtung) scheitert jedenfalls am Vorrang persönlicher Ermächtigungen gegenüber Institutsermächtigungen. Nach der Rechtsprechung des BSG gibt es eine Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, da die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können nach § 31 Abs. 1 Nr. 1 und 2 Ärzte-ZV Einrichtungen im Wege sog. Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (vgl. BSG, Urteil vom 26.01.2000, B 6 KA 51/98 R; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.11.2021, L 11 KA 2/20), ebenso wie unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm § 5 BMV-Ä. Das BSG geht also davon aus, dass der persönlichen Ermächtigung von Ärzten grundsätzlich der Vorrang vor der Ermächtigung einer „Institution“, also einer ärztlich geleiteten Einrichtung, gebührt (st. Rspr.,z.B. BSG; Urteil vom 25.01.2017, B 6 KA 11/16 R, mwN). Dies ergibt sich auch aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 BMV-Ä, wonach ärztlich geleitete Einrichtungen – anders als Ärzte – nur „in Ausnahmefällen“ zur Durchführung bestimmter Leistungen ermächtigt werden können (vgl. auch § 31 Abs. 1 ZV-Ärzte: „oder in besonderen Fällen Einrichtungen“). Die streitgegenständlichen strahlentherapeutischen Behandlungen könnten auch im Rahmen einer persönlichen Ermächtigung erbracht werden. Eine rechtliche Begründung, warum man nicht dem in § 5 Abs. 1 BMV-Ä niedergelegten Vorrang der persönlichen Ermächtigung durch Beantragung einer Ermächtigung für Herrn Dr. Dr. P. (oder für einen anderen Arzt) zu entsprechen versucht, konnte die Klägerin nicht geben. Der in ihrem Schreiben vom 21.05.2024 erwähnte höhere organisatorische Aufwand bei einer persönlichen Ermächtigung reicht dabei nicht aus, um das vorgegebene Vorrang-/Nachrangverhältnis zwischen persönlicher und Institutsermächtigung ausschalten zu können. Warum, wie die Klägerseite vorträgt, ein Vorrang der persönlichen Ermächtigung deshalb nicht gegeben sein soll, weil die beantragten Leistungen bereits Teil des Leistungsumfangs des MVZ waren, erschließt sich nicht. Die bisherigen strahlentherapeutischen Behandlungen konnten im MVZ nur durch Dr. G. aufgrund einer nur diesen persönlich betreffenden Bestandsschutzregelung für „Alt-Radiologen“ durchgeführt und abgerechnet werden. Für das MVZ als solches lässt sich nach dem Ausscheiden von Dr. G. daraus nichts ableiten. Da für Dr. G. bereits ein radiologischer Nachfolger im MVZ der Klägerin tätig ist, würde durch eine (zusätzliche) Ermächtigung im Übrigen das von der Klägerseite in der Klagebegründung erwähnte Praxissubstrat nicht nur erhalten, sondern vergrößert werden. Dies kann nicht Begründung für eine Institutsermächtigung sein. Die Klägerseite kann auch nichts aus dem Urteil des BSG vom 25.01.2017, B 6 KA 11/16 R, für sich herleiten. Dort führt das BSG zwar aus, dass bei bedarfsunabhängigen Ermächtigungen nach § 5 Abs. 2 BMV-Ä der Grundsatz des Vorrangs der persönlichen Ermächtigung von Ärzten gegenüber ärztlich geleiteten Einrichtungen keine Anwendung findet. Das BSG begründet dies aber gerade mit der Abgrenzung zu § 5 Abs. 1 BMV-Ä, wo, anders als in Abs. 2 der Regelung, ausdrücklich bestimmt wird, dass ärztlich geleitete Einrichtungen nur „in Ausnahmefällen“ ermächtigt werden können (vgl. BSG, aaO, Rn. 19, zit. nach juris). Das von der Klägerseite angeführte Zitat aus der Entscheidungsbesprechung von A. Schneider, NZS 2018, Seite 410, 413) ist insoweit aus dem Kontext gerissen. Dort geht es zum einen nicht um § 5 Abs. 1 BMV-Ä, sondern, wie in der BSG-Entscheidung, um Abs. 2 der Vorschrift. Zum anderen bezieht sich der dortige Hinweis, das BSG lasse sich leiten von dem Ziel, die Ermächtigung von Institutionen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu fördern, (lediglich) auf die vorausgehende Feststellung, dass den Zulassungsgremien über § 5 Abs. 2 BMV-Ä kein Ermessen zukomme, zwischen der Ermächtigung von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen zu entscheiden. Schließlich scheidet vorliegend eine Ermächtigung nach § 5 Abs. 1 BMV-Ä auch deshalb aus, weil eine solche zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht erforderlich ist. Es gilt daher der Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2001, B 6 KA 39/00 R). Dass eine hinreichende Deckung des Bedarfs an strahlentherapeutischer Behandlung im Einzugsbereich des MVZ der Klägerin in C-Stadt besteht, hat das Gericht ausführlich im zwischen der Klägerin und dem Beklagten ergangenen Urteil vom 01.08.2024 im Verfahren S 13 KA 5/22 dargelegt; auf die dortigen Ausführungen wird verwiesen (vgl. dazu Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt SGG/Keller, 14. Aufl. 2023, SGG § 136 Rn. 6a, 7c). Insgesamt war deshalb der Klage der Erfolg zu versagen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO. Danach trägt die unterliegende Klägerin die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1), die sich mit eigenen Argumenten und eigener Antragstellung am Rechtsstreit und damit auch Kostenrisiko beteiligt hat. Etwaige außergerichtlichen Kosten weiterer Beigeladener sind nicht zu erstatten.