S 6 P 135/13

Wohngruppenzuschlag bei anbieterorientierter ambulant betreuten Wohngemeinschaft • Eine anbieterorientierte, ambulant betreute Wohngemeinschaft kann Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag nach den AVB/MB/PPV (§ 4 Abs. 7a MB/PPV 2013) bzw. § 38a SGB XI begründen. • Für den Zuschlag reicht es, dass die Wohneinheit als gemeinsam zugängliche, abgeschlossene Wohnung fungiert; separate kleine Privatzimmer mit Pantryküche und Briefkasten schließen den Charakter einer gemeinsamen Wohnung nicht aus. • Voraussetzungen sind neben häuslicher Pflege und mindestens drei Pflegebedürftigen die Tätigkeit einer Pflegekraft in der WG sowie die freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen. Die Klägerin, privat in Tarifstufe PVN pflegeversichert und pflegebedürftig (Pflegestufe I), lebt seit Februar 2013 in einer vom Caritasverband betriebenen ambulant betreuten Wohngemeinschaft mit zwölf Bewohnern in einer abgeschlossenen Erdgeschoss‑Wohneinheit. Jede Bewohnerin hat ein etwa 35 qm großes Privatzimmer mit Duschbad und Pantryküche; daneben gibt es umfangreiche gemeinschaftlich genutzte Flächen wie große Wohnküche, Aufenthaltsraum, Hauswirtschaftsraum und Personal‑WC. Die Klägerin beantragte einen monatlichen Wohngruppenzuschlag von 200 Euro; die Beklagte lehnte ab, weil die Klägerin in einer eigenständigen Wohnung lebe. Die Klägerin reichte Konzeptsunterlagen, Mietvertrag, Pflege‑ und Betreuungsverträge sowie einen Grundriss ein und klagte auf Zahlungsanspruch ab Februar 2013. • Zulässigkeit: Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 51 Abs. 2 SGG i.V.m. § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da es sich um privatrechtliche Streitigkeiten der privaten Pflegeversicherung handelt. • Rechtliche Anspruchsgrundlage: Anspruch besteht nach § 192 Abs. 6 VVG i.V.m. § 4 Abs. 7a MB/PPV 2013 (inhaltlich § 38a SGB XI) und Nr.13 des Tarifs PV, wenn die Tatbestandsmerkmale erfüllt sind. • Tatbestandsmerkmale: Erforderlich sind häusliche Pflegeleistungen, mindestens drei pflegebedürftige Personen, die Tätigkeit einer Pflegekraft in der WG sowie das Vorliegen einer 'gemeinsamen Wohnung' mit dem Zweck gemeinschaftlich organisierter pflegerischer Versorgung. • Begriff der gemeinsamen Wohnung: Entgegen enger Auslegungen, die ein einziges Sanitär- und Küchenangebot für alle verlangen, genügt eine abgeschlossene Wohneinheit mit eigenem Eingang und einem ausgeprägten Gemeinschaftsleben; separate Privaträume mit Pantryküche und Briefkasten schließen dies nicht aus. • Zweck der Vorschrift: Gesetzgeberisches Ziel ist die Förderung neuer Wohn‑ und Betreuungsformen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung; eine enge Auslegung würde diesen Zweck unterlaufen. • Freie Wählbarkeit: Die freie Wahl der Pflege‑ und Betreuungsleistungen ist bei getrennter vertraglicher Struktur von Vermieter, Betreuer und Pflegedienst gewahrt; eine anbieterorientierte WG ist nicht generell ausgeschlossen. • Ergebnis der Prüfungen: Die Klägerin erfüllt alle Voraussetzungen des § 4 Abs. 7a MB/PPV 2013 bzw. § 38a SGB XI; daher besteht Anspruch auf den Wohnungsgruppen‑Zuschlag. Die Klage ist begründet. Die Beklagte hat die Klägerin ab Februar 2013 monatlich mit 200 Euro Wohngruppenzuschlag zu vergüten, weil die Klägerin in einer abgeschlossenen, gemeinschaftlich organisierten ambulant betreuten Wohneinheit mit mindestens drei pflegebedürftigen Personen lebt, dort häusliche Pflegeleistungen bezieht, eine Pflegekraft tätig ist und die freie Wählbarkeit der Pflege‑ und Betreuungsleistungen gegeben ist. Eine separate Ausstattung der privaten Zimmer mit Pantryküche und Briefkasten steht dem Charakter als gemeinsame Wohnung nicht entgegen. Die Kosten der Klägerin sind von der Beklagten zu tragen.