S 17 KR 348/12

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die stationäre Behandlung des Patienten J. weitere 5.983,49 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von jährlich 6 % seit 17. Dezember 2010 zu zahlen. Die Kosten des Rechtsstreites hat die Beklagte zu tragen. Der Streitwert des Verfahrens wird auf 5.983,49 Euro festgesetzt. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG statthaft. Es handelt sich um einen Parteienrechtstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht einzuhalten (vgl. BSG-Urteil vom 17.05.2000 – B 3 KR 33/39 R – sowie vom 28.05.2003 – B 3 KR 10/02 R -). Die zulässige Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5.983,49 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 6 % jährlich seit dem 17. Dezember 2010. Die Rechnung der Klägerin vom 13. Juli 2010 für die stationäre Behandlung des Patienten J. vom 14. Mai 2010 bis 10. Juli 2010 ist nicht zu beanstanden. Der streitige Behandlungsfall ist unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose I70.2.4 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän) die DRG F28A (Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder mit Hauttransplantation, mit äußerst schweren oder schweren CC) abzurechnen. Der Vergütungsanspruch der Klägerin bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei -unabhängig von einer Kostenzusage- kraft Gesetz unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistungen in einer zugelassenen Einrichtung durch den Versicherten. Denn der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert mit dem Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung (vgl. BSGE 86,166, Urt. v. 28.05.2003 – B 3 KR 10/02 R). Gesetzliche Grundlage sind dabei §109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 23. April 2002 (Fallpauschalengesetz) i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Nach § 1 Abs: 1 KHEntgG werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 Satz 1 KHEntgG bestimmt, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9) abgerechnet werden. Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge sowie Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG. Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien –DKR) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. BSG- Urteil vom 21.04.2015 –B 1 KR 9/15 R-). Welche DRG-Position abzurechen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung, dem Grouper. Anhand der DRG wird nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der jeweils gültigen Pflegesatzvereinbarung (Budget- und Entgeltvereinbarung) die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet (Vgl. BSGE 109, 236 und BSG-Urteil vom 21.04.2015 –B 1 KR 9/15 R- ). Vorliegend sind die FPV 2010 sowie die DKR 2010 und die Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2010 anzuwenden. Zwischen den Beteiligten ist ausschließlich die zu verschlüsselnde Hauptdiagnose streitig. Gemäß den DKR 2010 wird die Hauptdiagnose definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Befunden gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder der Einweisungsdiagnose entsprechen. Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch (vgl. BSG-Urteil vom 21.04.2015 –B 1 KR 9/15 R-). Nach diesen Grundsätzen ist die pAVK und damit I70.24 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän) und nicht ein diabetisches Fußsyndrom als Folge und Komplikation des Diabetes mellitus als Hauptdiagnose anzusehen. Denn die pAVK veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme des Versicherten J. in das Krankenhaus der Klägerin. Bereits im Aufnahmebogen der Notfallambulanz ist als Einweisungsgrund ein Stadienwechsel der pAVK St. IV bei Gangrän links mit Entzündungen angegeben. Der Patient stellte sich hiernach mit Schmerzen und Kribbelparästhesien im linken Fuß bei bekannter pAVK vor. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich feuchte Nekrosen im Bereich der dritten und vierten Zehe und des Calcaneus links sowie eine Rötung des linken Fußes bei Anästhesie der Zehen. In der gesamten Patientenakte wird das Vorliegen einer pAVK beim Patienten von den behandelnden Ärzten aufgrund vorangegangener Krankenhausaufenthalte als bekannt beschrieben und der Behandlung zu Grunde gelegt. Damit bedurfte es während des Krankenhausaufenthaltes auch keiner weiteren Abklärung, ob beim Patienten eine pAVK vorliegt. Die gegenteiligen Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen überzeugen die Kammer dagegen nicht. Es besteht kein Grund, Vermutungen dahingehend anzustellen, dass die Nekrose am linken Fuß des Patienten aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms entstanden sein könnten, wenn das Vorliegen einer pAVK, die unstreitig ebenfalls zu Nekrosen führen kann- beim Patienten bereits aus früheren Aufenthalten bekannt ist. In der Patientenakte finden sich gerade keine Nachweise für das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms, eine pAVK ist dagegen bereits seit 2006 beim Patienten diagnostiziert. Auch objektive Anhaltspunkte dafür, dass die Diagnose pAVK falsch sei und stattdessen ein diabetisches Fußsyndrom beim Patienten vorgelegen hat, finden sich in der Patientenakte nicht. Denn der Sachverständige führt selbst aus, dass die vorliegenden Dokumente in der Patientenakte sowohl für eine pAVK als auch für ein diabetisches Fußsyndrom sprechen können. Allein die Tatsache, dass der Patient auch unter einem Diabetes mellitus mit verschiedenen Komplikationen litt, erachtet die Kammer nicht für ausreichend. Vielmehr wurde der Patient auch entsprechend dem Vorliegen einer pAVK und nicht entsprechend dem Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms behandelt. Die pAVK ist damit auch die Erkrankung mit dem meisten Ressourcenverbrauch. So wurde durch Prostavasioninfusion eine Verbesserung der Mikrozirkulation beim Patienten versucht. Bei Angiographie wurden diverse Engstellen in den Gefäßen der Extremität aufgeweitet bzw. mit einem Stent überbrückt. Da eine Besserung der Wundverhältnisse nicht erreicht werden konnte, erfolgte im Anschluss zunächst eine Amputation der Zehen, dann eine Vorfußamputation und schließlich eine Unterschenkelamputation. Auch wenn die umfangreichen Behandlungsversuche letztendlich nicht zum Erfolg geführt haben, ändert dies nicht an der in Ansatz zu bringenden Hauptdiagnose. Denn diese ist unabhängig vom Erfolg der Behandlung zu bestimmen. Von daher geht die Kammer mit den behandelnden Ärzten davon aus, dass die pAVK als primäre Ursache der Nekrosen im Fußbereich anzusehen ist. Somit ist als Hauptdiagnose I70.24 zu verschlüsseln. Aufgrund der Hauptdiagnose I70.24 steuert der Grouper nach der DRG-Entscheidungslogik die DRG F28A (Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder mit Hauttransplantation, mit äußerst schweren oder schweren CC) an. Die Rechnung der Klägerin vom 13. Juli 2010 ist somit nicht zu beanstanden. Von der Rechnungssumme von insgesamt 16.687,92 € hat die Beklagte am 16. Dezember 2010 zu Unrecht 5.983,49 € zurückbehalten. Diese hat die Beklagte noch an die Klägerin zu zahlen. Der Zinsanspruch in Höhe von 6 % ab 17. Dezember 2010 ergibt sich aus der zwischen den Beteiligten geschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung 2010. Nach alledem war die Klage erfolgreich. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Streitwert beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 sowie 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Höhe des Streitwertes ergibt sich aus dem im Klageantrag bezifferten Geldleistungsbetrag. Die Beteiligten streiten um die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung. Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Sozialgesetzbuch, 5. Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zur Behandlung von Versicherten zugelassenes Krankenhaus. Der Versicherte der Beklagten Herr J., geboren am ... 1953, befand sich in der Zeit vom 14. Mai 2010 bis 10. Juli 2010 in stationärer Behandlung im Klinikum der Klägerin. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung der behandelnden Ärzte vom 14. Mai 2010 finden sich folgende Diagnosen: infizierte Nekrose linker Fuß, terminale Niereninsuffizienz. Laut Aufnahmebogen der Notfallambulanz erfolgte die Einweisung des Patienten wegen pAVK (periphere Arterielle Verschlusskrankheit) Stadium IV bei Gangrän III links mit Entzündungen. Im Entlassungsbericht vom 07. Juli 2010 wird mitgeteilt, dass die stationäre notfallmäßige Aufnahme wegen Schmerzen und Kribbelparästhesien im linken Fuß und feuchten Nekrosen im Zehenbereich bei seit 2006 bekannter pAVK Stadium IV erfolgt sei. Mit Rechnung vom 13. Juli 2010 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten für den Krankenhausaufenthalt 16.687,92 Euro geltend. Hierbei kam unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose I70.2.4 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän) die DRG F28A (Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder mit Hauttransplantation, mit äußerst schweren oder schweren CC) zur Abrechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig aus, nahm jedoch am 16. Dezember 2010 eine komplette Rückbuchung des gezahlten Betrages vor. Am gleichen Tage zahlte sie 10.704,43 Euro an die Klägerin aus. Zur Begründung verwies die Beklagte auf die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom 10.11.2010. Hiernach sei die abgerechnete DRG nicht korrekt. Die DRG sei in K01C (verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schweren CC oder komplexer Arthrodese des Fußes) abzuändern. Als Hauptdiagnose sei E11.75 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus -Typ 2 Diabetes-: mit multiplen Komplikationen mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) zu verschlüsseln. Die Klägerin legte mit Schreiben vom 02. Dezember 2010 Widerspruch gegen das MDK-Gutachten vom 10. 11. 2010 ein. Der Diabetes mellitus mit diabetischen Komplikationen sei ein eigenständiges Krankheitsbild, wobei die pAVK, in diesem Fall vom Becken-, Oberschenkel- und Unterschenkel-Typ als eigenes Krankheitsbild anzusehen sei. Nicht zuletzt sei die deutliche Einschränkung der Makroperfusion ursächlich für das Entstehen des Fußdefektes. Dementsprechend sei auch gemäß den allgemeinen Richtlinien eine gefäßchirurgische Therapie – das IRA-Prinzip nach Vollmer, d. h. Infektbehandlung, Revaskularisation und Grenzzonenamputation durchgeführt worden. Zur Verifizierung der Gefäßverschlüsse sei dabei eine Angiographie indiziert gewesen, welche eine Gefäßpathologie mit ursächlicher Minderperfusion der entsprechenden Extremität aufgezeigt habe. Simultan sei dann die PTA mit Stentimplantation in den verschieden Gefäßetagen erfolgt. Das weitere Verfahren habe sich dann stadiengerecht nach dem Ergeben einer nekrobiotischen Grenzzone orientiert. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten vom MDK mit Datum vom 23. September 2011 ein. Hierin wurde das Ergebnis des ersten MDK-Gutachtens bestätigt. Am 23. Juli 2012 erhob die Klägerin beim Sozialgericht Magdeburg Klage. Sie verweist zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Widerspruchsbegründung. Die pAVK sei beim Patienten eine eigenständige Erkrankung, deren Behandlung bei der Aufnahme im Vordergrund gestanden habe. Die Klägerin beantragt, an sie für die stationäre Behandlung des Patienten J. vom 14. Mai 2010 bis 10. Juli 2010 weitere 5.983,49 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von jährlich 6% seit dem 17. Dezember 2010 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die pAVK sei nur als Nebendiagnose zu verschlüsseln. Die notfallmäßige Aufnahme sei wegen Schmerzen und Kribbelparesthesien im linken Fuß, feuchter Nekrose im Zehenbereich bei bekannter pAVK Stadium IV bei diabetischem Fußsyndrom erfolgt. Entsprechend 0401 der Kodierrichtlinien sei die Diagnose E11.75 als Hauptdiagnose zu kodieren und die DRG K01C abzurechnen. Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von ihnen eingereichten Schriftsätze Bezug genommen. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholen eines Gutachtens von K., B. vom 15. Juni 2015 einschließlich seiner ergänzenden Stellungnahme vom 15. Februar 2016. Dieser führt in seinem Gutachten aus, dass es sich bei der pAVK und dem diabetischen Fußsyndrom um zwei verschiedene Erkrankungen handelt. Aufgrund des beim Patienten bestehenden langjährigen Diabetes mellitus Typ II mit Komplikationen wie Polyneuropathie, terminale Nephropathie und Retinopathie sei eine diabetische Polyneuropathie als Ursache für die chronischen Wunden im Bereich des Fußes wahrscheinlicher als eine eigenständige unabhängige pAVK. Gegenargumente seien aus der Patientendokumentation nicht zu ersehen. Daher sei als Hauptdiagnose E11.75 zu verschlüsseln und die DRG K01C abzurechnen. Eine pAVK trete in der Regel bei atherosklerotischen Veränderungen der Gefäßwand von mittleren und großen Arterien auf. Wichtige Risikofaktoren für die pAVK seien Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Nikotinabusus. Aufgrund von Engstellen und Verschlüssen in den Arterien komme es zu einer Minderdurchblutung im peripheren Gewebe. Klinisch mache sich die pAVK der Beine durch ein Schweregefühl und Schmerzen nach längeren Laufstrecken bemerkbar. Bei Fortschreiten der pAVK könne es auch bereits in Ruhe zu Beschwerden kommen. Bedingt durch die Minderdurchblutung könne es im peripheren Gewebe durch die Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen zu einem Gewebsuntergang (Nekrosen, Gangrän) kommen. Therapeutische Strategien würden darin bestehen, die Risikofaktoren zu eliminieren oder zu minimieren, die Förderung der Entwicklung von Umgebungskreisläufen bei Gefäßengstellen (Gefäßstenosen) durch eine medizinische Trainingstherapie anzugehen. Soweit diese Maßnahmen nicht erfolgreich seien, seien Maßnahmen der Revaskularisierung (Wiederherstellung und Verbesserung der Durchblutung) gefordert. Dies könne durch Interventionsangiographie mit Ballonaufweitung von Gefäßengstellen (PTA) und Einsetzen von Stents oder durch gefäßchirurgische Maßnahmen erfolgen. Ein diabetisches Fußsyndrom beschreibe eine komplexe Krankheitsentität bei Diabetes mellitus. Hier trete im Wesentlichen zu einer hauptsächlich Diabetes bedingten pAVK im Sinne einer diabetischen Makroangiopathie und Mikroangiopathie noch eine diabetische Polyneuropathie hinzu. Zum Krankheitsbild würden schlecht heilende chronische Wunden, Ulcera und tiefgreifende Nekrosen, meist der Zehen oder anderer Bereiche des Fußes gehören. Bei Patienten mit nachgewiesener Makroangiopathie im Bereich der unteren Extremitäten und chronischen Wunden im Fußbereich ohne gleichzeitiges Bestehen eines Diabetes mellitus sei ohne Zweifel eine pAVK zu diagnostizieren. Anders verhalte es sich, wenn neben der Mikroangiopathie auch ein Diabetes mellitus bestehe. Hier sei zu prüfen, ob im Bereich der unteren Extremität auch eine diabetische Polyneuropathie bestehe. Soweit dies der Fall sei, spiele für die Entwicklung der chronischen Wunden im Bereich des Fußes ein Zusammenwirken mit diabetischer Polyneuropathie und diabetischer Makro- und Mikroangiopathie die entscheidende pathophysiologische Rolle. In diesem Fall müsse von einem diabetischen Fußsyndrom ausgegangen werden. Wenn – wie vorliegend – mit insulinpflichtigen Diabetes mellitus Komplikationen wie eine diabetische Polyneuropathie im Unterschenkelbereich, eine terminaldiabetische Nephropathie mit Dialysepflichtigkeit und eine Retinopathie bestehen, sei es sehr wahrscheinlich, dass eine gleichzeitige bestehende Mikroangiopathie und Mikroangiopathie ebenfalls pathophysiologisch auf den Diabetes mellitus zurückzuführen sei und keine eigenständige Diabetes unabhängige Erkrankung im Sinne einer Diabetes mellitus unabhängigen pAVK vorliege. Zu einem diabetischen Fußsyndrom gehöre auch eine Mikroangiopathie, d. h. eine durch den Diabetes mellitus ausgelöste pAVK. Unter der Diagnose eines diabetischen Fußsyndroms sei somit auch der auf den Diabetes mellitus zu bezeichnende Aspekt einer arteriellen Verschlusskrankheit zu subsummieren. Wenn im vorliegenden Fall ungeachtet des Diabetes mellitus mit weit fortschreitender Komplikation mit Polyneuropathie, Nephropathie und Retinopathie eine von Diabetes mellitus unabhängige pAVK als Hauptdiagnose diagnostiziert werde, setze dies Argumente voraus, dass diese Erkrankung im Wesentlichen unabhängig vom Diabetes mellitus ist. Derartige Argumente vermag der Sachverständige in der Patientenakte nicht zu erkennen. Alle dokumentierten Beschwerden des Patienten einschließlich der beschriebenen chronischen Wunden im Zusammenspiel mit dem weit fortgeschrittenen Diabetes mellitus und erheblichen Komplikationen an anderen Organsystemen würden der Krankheitsentität eines diabetischen Fußsyndroms entsprechen. Daher sei das diabetische Fußsyndrom Veranlassung für die Krankenhauseinweisung und Aufnahme und im vorliegenden Behandlungsfall als Hauptdiagnose anzusehen. Die Kodierung eines diabetischen Fußsyndroms mit allen Komplikationen erfolgt unter der Hauptdiagnose E11.75. Die diabetische Makroangiopathie im Sinne einer pAVK sei als Nebendiagnose I70.24 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän) zu kodieren. Die Nebendiagnose und die Prozeduren würden jedoch nicht das Ergebnis der Gruppierung durch den Grouper beeinflussen. Hieraus resultiere die DRG K01C. Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidung. Auch auf ihren Inhalt wird verwiesen.