S 4 KA 2933/12

Leitsatz: 1. Auch bei erheblichen Pflichtverstößen erscheint ein Zulassungsentzug erst 8 Jahre nach dem letzten Pflichtverstoß bei zwischenzeitlichem Wohlverhalten nicht mehr als angemessen. (Rn.36) 2. Es erscheint nicht willkürfrei, einem Arzt nach Verfehlungen die Zulassung bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu belassen und danach abzuerkennen, weil dann der Bezug von Altersrente zumutbar sei. (Rn.42) 1. Der Beschluss des Beklagten vom 16.12.2009 wird aufgehoben. 2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird endgültig auf 60.000,- € festgesetzt. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Zulassungsentziehung ist unverhältnismäßig und war daher aufzuheben. Nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss hat von Amts wegen über die vollständige oder hälftige Entziehung der Zulassung zu beschließen, wenn die Voraussetzungen nach § 95 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gegeben sind, § 27 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Bei der Feststellung der Sozialgerichte, ob der Arzt ein Delikt begangen und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertragsärztliche Tätigkeit erwiesen hat, dürfen vorliegende bestandskräftige Entscheidungen anderer Gerichte und auch die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen verwertet werden (BSG, Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B = MedR 2011, 307; BSG, Beschluss vom 02. April 2014 – B 6 KA 58/13 B –, juris). Ausgehend von den Feststellungen in dem rechtskräftigen Urteil des LG M. vom 25.07.2008 betreffend Körperverletzungen und Betrugshandlungen in mehreren Fällen ist ein ganz erhebliches, strafrechtlich relevantes Verhalten des Klägers nachgewiesen; zur Vermeidung von Wiederholungen zu den zugrundeliegenden Sachverhalten wird auf das Urteil des LG M. Bezug genommen. Die zahlreichen strafrechtlich relevanten Taten des Klägers erfüllten im Jahr 2001 den Vorwurf der gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten durch den Kläger. Eine gröbliche Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs. 6 SGB V liegt vor, wenn durch sie das Vertrauen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen insbesondere in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Arzt so gestört ist, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Arzt nicht zugemutet werden kann (BSG vom 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 = BSGE 66, 6, 8 und BVerfG vom 28.3.1985 - 1 BvR 1245/84 = BVerfGE 69, 233, 234 = SozR 2200 § 368a Nr. 12). Dabei gehört insbesondere die Verpflichtung zur genauen Abrechnung zu den Grundpflichten des Arztes (vgl. BSG vom 25.10.1989 und BVerfG vom 28.3.1985 aaO; BSG, Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, SozR 3-2500 § 95 Nr 4, BSGE 73, 234-244). Der strafrechtlichen Verurteilung des Klägers liegen jedoch Vorgänge aus den Jahren 1998 bis 2001 zugrunde. Zwar kommt es insoweit nicht auf die heutige Sichtweise an. Doch beurteilt sich die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung nach der Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung. Später liegende Umstände - wie eine Verhaltensänderung - sind nach der neuen Rechtsprechung des BSG in einem Verfahren auf Wiederzulassung zu würdigen (Änderung der ständigen Rechtsprechung durch BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 49/11 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr 26, BSGE 112, 90-108; BSG, Beschluss vom 02. April 2014 – B 6 KA 58/13 B –, juris). Bereits zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung konnte eine nachhaltige Vertrauensstörung nicht mehr festgestellt werden. Die letzte Verwaltungsentscheidung ist diejenige des Berufungsausschusses vom 16.12.2009 und erfolgt damit acht Jahre nach den letzten nachgewiesenen strafrechtlich relevanten Handlungen des Klägers zum Nachteil seiner Patienten und des Systems der kassenärztlichen Versorgung. Bereits zu diesem Zeitpunkt hatte das Bundesverfassungsgericht im Verfahren betreffend die Approbation des Klägers festgestellt, dass von den Vorinstanzen keine hinreichend konkreten Gefahren für das Gemeinwohlinteresse festgestellt worden waren, sollte der Kläger weiter als Arzt praktizieren (BVerfG, Einstweilige Anordnung vom 23. November 2009 – 1 BvR 2709/09 –, juris). Das BVerfG hat im Anschluss daran bestätigt, dass es in den angegriffenen Entscheidungen an einer verfassungsrechtlich haltbaren Feststellung einer konkreten Gefahr für wichtige Gemeinschaftsgüter durch eine weitere Berufstätigkeit des Beschwerdeführers schon vor Rechtskraft fehlte (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 08. April 2010 – 1 BvR 2709/09 –, juris). Ohne die Verfehlungen des Klägers zu relativieren kann festgestellt werden, dass die verfehlungsfreie Zeitspanne von 2001 bis Ende 2009 für eine Reaktion des Systems der kassenärztlichen Versorgung auf die Vergehen des Klägers als lang erscheint und fraglich ist, ob die Reaktion der Zulassungsentziehung nach langjährigem „Wohlverhalten“ des Klägers noch als angemessen betrachtet werden kann und ob nach diesem Zeitablauf noch von einem erschütterten Vertrauensverhältnis ausgegangen werden kann. Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit sowie des Grundrechts der Berufsfreiheit des betroffenen Arztes aus Art. 12 Abs. 1 GG darf die Zulassungsentziehung nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 = BSGE 73, 234ff = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; BSG, Beschluss vom 19. Juni 1996 – 6 BKa 25/95 –, juris). Der Kläger hatte während der jahrelangen Auseinandersetzungen um seine strafrechtliche Schuld, seine Approbation und seine versorgungsärztliche Zulassung jahrelang um seine berufliche Existenz zu bangen. Hierbei kam es vermehrt auch zu unzutreffenden und ihn daher unrechtmäßig belastenden Verwaltungsentscheidungen und Gerichtsentscheidungen. Gröbliche Pflichtverletzungen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien länger als fünf Jahre zurückliegen, können eine Zulassungsentziehung rechtfertigen, sofern sie besonders gravierend sind oder bis in die Gegenwart hinein fortwirken (BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 1/06 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr. 12). Gröbliche Pflichtverletzungen liegen zwar vor, doch erscheint die Entziehung der Zulassung nach dem genannten langen Zeitraum nicht mehr als verhältnismäßig. Denn der Kläger hat inzwischen seine Approbation zurückerlangt und jahrelang ohne weitere Vorkommnisse der vorgenannten Art und offenbar im Vertrauen seiner Patienten als Arzt praktiziert. Der beklagte BerA hat unabhängig von den voranstehenden Ausführungen zudem inzwischen indirekt eingeräumt, dass er selbst nicht mehr von einer nachhaltigen Störung des Vertrauensverhältnisses ausgeht, da er bereits 2012 das Angebot unterbreitet hat, sich ebenfalls mit dem Kläger auf einen Endzeitpunkt einigen, wenn sich die Approbationsbehörde mit dem Kläger auf das Belassen der Approbation für einen bestimmten Zeitpunkt einigt. Dieser Einigung lässt sich zwar keine rechtsverbindliche Zusage entnehmen, dass dem Kläger die Zulassung zeitlich im selben Umfang belassen werden sollte wie die Approbation. Dennoch hat der Beklagte damit - und insofern auch rechtlich relevant - eingeräumt, dass er das Vertrauen aufbringen kann, dem Kläger die Zulassung bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu belassen. Der Hinweis auf die dann zumutbare Inanspruchnahme einer Altersrente geht im vorliegenden Zusammenhang jedoch fehl, da es nicht Aufgabe des Beklagten ist, über den Beginn und die angemessene Höhe von Ruhestandsleistungen an den Kläger zu entscheiden. Sofern das im vorliegenden Kontext maßgebliche Vertrauen in einen Zusammenarbeit bis zum 65. Lebensjahr aufgebracht werden kann, muss es auch danach noch vorhanden sein, weil der Abstand zu den Delikten des Klägers in der Vergangenheit sich kontinuierlich vergrößert und damit die -Wohlverhaltensphase des Klägers sich entsprechend verlängert. Das Vertrauen in den Kläger ist insofern jedenfalls nicht in der Weise teilbar, dass es ihm zunächst zugesprochen und danach aus - im Wesentlichen sachfremden - Erwägungen der Alterssicherung wieder abgesprochen wird. Insofern hat auch der Beklagte den Grundsatz zu beachten, dass staatliche Entscheidungen nicht willkürlich begründet werden dürfen (BSG, Urteil vom 11. Dezember 2002 – B 6 KA 32/01 R –, SozR 3-1500 § 54 Nr 47, BSGE 90, 207-214, SozR 3-5520 § 31 Nr. 11). Nach dem Angebot des Beklagten, eine Zulassung bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu ermöglichen, konnte die Verweigerung der weiteren Zulassung nach der Vollendung des 65. Lebensjahres nicht mehr willkürfrei mit den noch weiter zurückliegenden alten Verfehlungen des Klägers begründet werden. Zwar hat das BSG entschieden, dass zu den Gestaltungsmöglichkeiten, die ein Arzt, der seine Zulassung wegen gröblicher Pflichtverletzungen verloren hat, zur Vermeidung einer aus wirtschaftlichen Gründen bestehenden Härte iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV ergreifen muss, grundsätzlich die Inanspruchnahme vorgezogener Altersrente zählt (BSG, Urteil vom 29. September 1999 – B 6 KA 22/99 R –, SozR 3-5520 § 25 Nr. 3, SozR 3-2500 § 98 Nr. 5). Die diese Entscheidung tragenden Erwägungen sind aber nicht auf die vorliegende Sachverhaltskonstellation übertragbar, in der das Vertrauen zunächst als wieder ausreichend anzusehen ist und danach dann wegen alter Verfehlungen erneut abgesprochen werden soll. Es ist aber als in erheblichem Maße widersprüchlich anzusehen, die Zumutbarkeit der Zusammenarbeit mit dem Kläger vorübergehend bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu bejahen und danach wieder - ohne dass sich im Sachverhalt etwas zu Lasten des Klägers geändert hätte - zu verneinen. Zwar ist dem Beklagten zugute zu halten, dass er dem Kläger insoweit entgegengekommen ist und daraus nicht bereits negative Schlüsse zulasten des Beklagten gezogen werden sollten, zumal es sich lediglich um ein Vergleichsangebot und nicht um eine verbindliche rechtliche Entscheidung handelte. Dennoch lässt sich dem Angebot des Beklagten entnehmen, dass die Grundlage für eine weitere Zusammenarbeit offenbar bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres bejaht worden ist. Schließlich und letztendlich dürfte auch durch das Wohlverhalten des Klägers nach seiner strafrechtlichen Verurteilung und dem Abbüßen der Strafe eine Zulassungsentziehung nicht mehr gerechtfertigt sein. Sofern auf die geänderte Rechtsprechung des BSG zum sog. Wohlverhalten Bezug genommen wird, gelten die neuen Grundsätze erst für Entziehungsentscheidungen nach der Veröffentlichung der Entscheidung des BSG und damit nicht für den vorliegenden Fall. Danach wäre das spätere Wohlverhalten des Klägers aus Gründen des Vertrauensschutzes zusätzlich zu seinen Gunsten zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 49/11 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, BSGE 112, 90-108, juris-RdNr. 56). Hierauf kommt es nach den voranstehenden Ausführungen indes nicht mehr an, da bereits 2009 keine nachhaltige Störung des Vertrauensverhältnisses mehr zu erkennen war und spätestens seit dem Angebot auf weitere Zusammenarbeit im Jahre 2012 bis zum 65. Lebensjahr dies auch nicht mehr von dem Beklagten konsequent vertreten worden ist. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 und § 162 Abs. 3 i.V.m. § 154 Abs. 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst (vgl. BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 – B 6 KA 29/09 R –, SozR 4-1300 § 63 Nr. 13). Die Entscheidung über die endgültige Festsetzung des Streitwertes in Höhe von 60.000,- € ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1 und 52 Abs. 1 und 2 des Gerichtskostengesetzes. Dabei legt das erkennende Gericht in Zulassungssachen, in denen konkrete Angaben über den in Aussicht genommenen oder zu erwartenden Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht vorliegen, für jedes der 12 Quartale des maßgeblichen 3-Jahres-Zeitraums (vgl. hierzu BSG SozR 4-1920 § 52 Nr. 1 und SozR 4-1920 § 47 Nr. 1, ferner LSG Baden-Württemberg vom 06.03.2006 - L 5 KA 4495/05 W-B -) den Regelstreitwert von 5.000,00 € zu Grunde (vgl. insoweit auch BSG SozR 4-1920 § 47 Nr. 1 und vom 19.05.2006 - B 6 KA 12/06 R -). Zwischen den Beteiligten ist der Entzug der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Streit. Der … geborene Kläger ist seit … als ….-arzt in … niedergelassen und war seit diesem Zeitpunkt dort zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Kriminalpolizei nahm ihm Jahr 2001 aufgrund einer Strafanzeige Ermittlungen gegen den Kläger auf, aus denen sich ergab, dass der Kläger Patienten ohne medizinische Indikation und ohne Aufklärung über die damit verbundenen Risiken geimpft hatte. In anderen Fällen hatte er nicht nur von Patienten, sondern auch von deren Begleitpersonen die Versichertenkarte verlangt und anschließend die Begleitperson eine hausärztliche Grundvergütung abgerechnet. In einem ersten Urteil des LG M. vom 20.09.2006 wurde der Kläger wegen Körperverletzung und Betrug zu einer Gefängnisstrafe von drei Jahren und drei Monaten sowie zu fünf Jahren Berufsverbot verurteilt. Dieses Urteil hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 26.07.2007 aufgehoben und das Verfahren an eine andere Kammer des LG M. zurückverwiesen, weil die Urteilsabsetzungsfrist nach § 275 abs. 1 StPO nicht beachtet worden war. Mit Urteil vom 25.07.2008 wurde der Kläger daraufhin vom LG wegen Körperverletzung und Betrugs in mehreren Fällen zu einer Gefängnisstrafe von zwei Jahren und sechs Monaten verurteilt, wobei nunmehr jedoch kein Berufsverbot mehr verhängt wurde. Die Revision gegen dieses Urteil verwarf der BGH mit Beschluss vom 19.02.2009. Nach dem Strafantritt am 20.07.2009 befand sich der Kläger bis zum 03.08.2009 im geschlossenen und ab dem 04.08.2009 im offenen Vollzug. Seit dem 11.08.2009 konnte er als Freigänger seine Arztpraxis weiterführen. Aufgrund der strafrechtlich relevanten Vorfälle ordnete das Regierungspräsidium S. mit Bescheid vom 18.06.2009 das Ruhen der Approbation des Klägers an. Das Verwaltungsgericht Karlsruhe (VG) hob diesen Bescheid mit Urteil vom 18.12.2007 auf, der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) ließ mit Beschluss vom 06.05.2008 wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit dieses Urteils allerdings die Berufung zu. Nach Eintritt der Rechtskraft des Strafurteils widerrief das Landesgesundheitsamt zudem mit Bescheid vom 14.05.2009 die Approbation des Klägers und forderte ihn auf, die Approbationsurkunde abzugeben, da er sich nachträglich als unwürdig im Sinne des § 3 Abs.1 Satz 1 Nr. 2 BÄO erwiesen habe. Der Kläger erhob auch deswegen Klage beim VG und beantragte sogleich die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung, nachdem die Behörde den Sofortvollzug angeordnet hatte. Mit Beschluss vom 16.07.2009 wies das VG den Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung zurück, die deswegen eingelegte Beschwerde beim VGH blieb ohne Erfolg. Der Kläger erhob gegen die Beschlüsse des VGH und des VG sowie gegen die Anordnung des Sofortvollzugs Verfassungsbeschwerde beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG), woraufhin die Zweite Kammer des Ersten Senats den Sofortvollzug mit Beschluss vom 23.11.2009 durch einstweilige Anordnung gemäß § 32 BVerfGG vorläufig aussetzte. Das Bundesverfassungsgericht hat der Verfassungsbeschwerde des Klägers mit Beschluss vom 08.04.2010 stattgegeben, woraufhin der VGH, an den die Sache zurückverwiesen worden war, auch die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage vor dem Verwaltungsgericht gegen den Widerruf der Approbation mit Beschluss vom 29.06.2010 wiederhergestellt hat. Mit Urteil vom 03.05.2011 hat das VG die Klage gegen den Approbationsentzug vom 14.05.2009 abgewiesen. Der VGH hat mit Urteil vom 01.03.2011 das Urteil des VG vom 18.12.2007 abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Das Bundesverwaltungsgericht hat deswegen am 26.10.2011 die Revision zugelassen. Der Streit um die Approbation des Klägers wurde schließlich im Jahr 2012 durch einen Vergleich beendet, der zur Erledigung der noch anhängigen verwaltungsgerichtlichen Verfahren führte. Der Kläger und das Landesgesundheitsamt als Approbationsbehörde haben sich vergleichsweise dahingehend geeinigt, dass die Verfügungen vom 18.06.2007 und 14.05.2009 aufgehoben wurden und der Kläger seine ihm 1980 erteilte Approbation behalten darf. Der Kläger erklärte im Gegensatz den Verzicht auf die Approbation mit Ablauf des Monats Juli 2017, da er am … sein 68. Lebensjahr vollendet. Gleichzeit wurde vereinbart, dass der Kläger ab dem 01.08.2016 für die Zeit ab dem 01.08.2017 einen Antrag auf Wiedererteilung der Approbation stellen kann. Die noch beim Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) und VGH im Hinblick auf die Approbation noch anhängigen bzw. ruhenden Verfahren wurden von den Beteiligten im Rahmen dieses Vergleichs übereinstimmend für erledigt erklärt. Noch während des laufenden Ermittlungsverfahrens hatte die Kassenärztliche Vereinigung am 17.08.2004 beim Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) den Entzug der Kassenzulassung des Klägers beantragt. Nach Anhörung des Klägers beschloss der ZA am 09.05.2007 gemäß § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die Entziehung der Zulassung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Zur Begründung wurde aus der Antragsschrift der Staatsanwaltschaft in dem Verfahren vor dem LG M. zitiert, wonach der Kläger manipulierte Honorarabrechnungen eingereicht und Patienten ohne deren Wissen und Einwilligung geimpft habe. Insbesondere aufgrund der gehäuften Körperverletzungstatbestände sei es gerechtfertigt, die Zulassung umgehend zu entziehen, da die den Patienten gegenüber gezeigte Rücksichtlosigkeit es befürchten lasse, dass auch weitere Übergriffe gegen die Gesundheit der Patienten stattfinden könnten. Ein Vertragsarzt, der die Gesundheit seiner Patienten vorsätzlich schädige, sei für das System nicht mehr hinnehmbar. Mit weiterem Hinweis auf die in dem ersten Urteil des LG M. festgestellten Vermögens- und Körperverletzungsdelikte wurde ausgeführt, dass gröbliche Pflichtverletzungen des Klägers vorlägen. Durch diese sei das Vertrauen der vertragsärztlichen Institution in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt derart gestört, dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne (mit Hinweis auf BSG vom 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R -). Ein Verschulden sei hierfür nicht erforderlich (mit Hinweis auf BSG vom 25.10.1989 - 6 R KA 28/88 -). Dem verfassungsmäßigen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit sei allerdings nur dann Rechnung getragen, wenn die Entziehung das einzige Mittel sei, das vertragsärztliche System gegen Störungen zu schützen, weswegen vorrangig die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme zu prüfen sei. Andererseits setze eine Entziehung nicht unbedingt die Verhängung oder das Ergreifen von Disziplinarmaßnahmen voraus. Sei der Vertragsarzt nach entsprechender Belehrung über sein vertragswidriges Verhalten nicht bereit, Pflichtverstöße einzustellen, sei ihm die Zulassung zu entziehen (mit Hinweis auf BSG vom 17.05.2001 - B 6 KA 8/01 R -). Durch ein Wohlverhalten könne der Arzt während des Entziehungsverfahrens sein früheres Fehlverhalten nur in seltenen Fällen wettmachen, weil diesem in der Regel ein größeres Gewicht zukomme (mit Hinweis auf BSG vom 19.10.1971 - 6 RKA 15/70 -). Bezüglich der festzustellenden groben Pflichtverstöße wurde in dem Bescheid auf die Ausführungen in dem Urteil des LG M. vom 20.09.2006 Bezug genommen. Insbesondere die nach den Ausführungen des LG M. von dem Kläger vorgenommenen Aktivitäten, um auf zwei Zeugen einzuwirken, damit diese zu seinen Gunsten Aussagen bzw. ihre bisher gemachten Angaben abändern, hätten den Zulassungsausschuss zu dem Schluss kommen lassen, dass der Kläger zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet sei, da das Vertrauensverhältnis zu ihm empfindlichst zerstört sei. Auch führten die manipulierten Honorarabrechnungen zu einer erheblichen Störung des Vertrauensverhältnisses. Gleiches gelte für die Abrechnung der nicht zustande gekommenen Impfung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen bei dem Patienten, bei dem es aufgrund seiner Gegenwehr nicht zu einer Impfung gekommen sei. Besonders schwerwiegend im Sinne einer gröblichen Pflichtverletzung erachte der Zulassungsausschuss auch das vom Landgericht angeordnete Verbot der Ausübung als selbständiger niedergelassener Arzt für die Dauer von fünf Jahren. Der bisherige Zeitablauf führe nicht zu einer anderen Beurteilung, da in der Sitzung des ZA vom 11.02.2005 auf Gesuch des Klägers und seines Bevollmächtigten eine Entscheidung in der Angelegenheit bis zur Verkündung des Urteils des LG M. erfolgt sei; eine weitere Hinauszögerung des Verfahrens bis zu einer eventuellen Entscheidung des BGH könne nicht mehr erfolgen. Der Tatbestand der „wiedererlangten Eignung“ des Klägers im Sinne des BSG-Urteils vom 24.11.1993 (6 RKA 70/91) aufgrund des lange andauernden Ermittlungsverfahrens sei nach Auffassung des Zulassungsausschusses nicht gegeben, da die letzte in der Urteilsbegründung des Landgerichts aufgeführte Tat vom 24.07.2001 datiere. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden habe den Zulassungsentziehungsantrag am 12.07.2004 gestellt. Auch habe sich der Zulassungsausschuss mit der Angelegenheit erstmals im Juli 2004 befasst, so dass die im Urteil zitierte Fünf-Jahresfrist nach Meinung des Zulassungsausschusses erst ab diesem Zeitpunkt beginne. Des Weiteren werde davon ausgegangen, dass eine Einsichtsfähigkeit des Klägers im Sinne eines Wohlverhaltens gemäß dem BSG-Urteil vom 24.11.1993 weiterhin zumindest in Teilbereichen nicht vorhanden sei. Hierzu werde auf das Schreiben des Klägers vom 01.01.2005 inklusive der beigefügten umfangreichend Akte verwiesen, mit welcher der Kläger versuche, die vielfältigen Anschuldigungen zu rechtfertigen bzw. zu widerlegen. Auch die Bevollmächtigten des Klägers hätten jeweils unabhängig voneinander ausgeführt, dass bei diesem eine gewisse „Berufsblindheit“ vorhanden sei und es dadurch zu gewissen Fehlinterpretationen von Abrechnungsnormen oder zu „Merkwürdigkeiten“ gekommen sei. Da es beim Kassenzulassungs-Entziehungsverfahren auch nicht um eine ausschließlich strafrechtlich relevantes Verhalten gehe, sondern um gröbliche Pflichtverletzungen, die aufgrund vorgenannter Ausführungen erwiesen seien, sei die Zulassungsentziehung vorzunehmen, da dies dazu diene das System der kassenärztlichen Versorgung vor Störungen zu bewahren und es damit funktionsfähig zu halten. Mit Beschluss vom 16.12.2009 wies der Berufungsausschuss den deswegen eingelegten Widerspruch zurück. Durch die Rechtskraft des zweiten Strafurteils des LG M. vom 25.07.2008 stehe fest, dass der Kläger sich in erheblicher Weise schuldig gemacht habe. Dass dieses Verhalten vertragsarztwidrig gewesen sei, sei dem Kläger inzwischen wohl bewusst, da er nach eigenen Angaben dieses Verhalten eingestellt habe, nachdem gegen ihn die strafrechtlichen Ermittlungen begonnen hatten. Dies ändere aber nichts daran, dass die Vertragspartner es Klägers das Vertrauen in die Redlichkeit seiner Abrechnung verloren hätten. Das Vertrauen sei nicht wieder dadurch hergestellt, dass der Kläger mehrere Jahre unter dem Druck des Strafverfahrens sein Verhalten nicht fortgesetzt habe. Hierbei sei darauf hinzuweisen, dass der Entzug der Approbation und damit des Verbots ärztlicher Tätigkeiten gravierender sei als der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung und das Verbot gesetzlich Versicherte zu behandeln. Dem Kläger sei es danach nicht verboten, eine Angestelltentätigkeit als Arzt in einem Krankenhaus anzunehmen oder sich sonst ärztlich zu betätigen. Diese Entscheidung verliere ihre Rechtfertigung in dem Verlust des Vertrauensverhältnisses, auf dem die vertragsärztliche Abrechnung beruhe. Die Korrektheit einer solchen Abrechnung seien zwingende Voraussetzung des gesamten Systems, da es schlicht unmöglich sei, jede einzelne Abrechnung nachzuprüfen. Stelle sich heraus, dass einer der Vertragspartner nicht korrekt gehandelt habe, habe dies den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung zur Folge, was zwingend sei. Der BerA ordnete zudem den Sofortvollzug seiner Entscheidung an. Dies wurde damit begründet, dass es den Vertragsparteien nicht länger zugemutet werden könne, mit dem Kläger zusammen zu arbeiten. Gerade die Abrechnung nicht indizierter Leistungen über einen langen Zeitraum indiziere die Zulassungsentziehung, da nur so die Integrität des vertragsärztlichen Versorgungssystems auf Dauer sichergestellt werden könne. Der Bevollmächtigte des Klägers erhob deswegen am 08.03.2010 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage (Az: S 4 KA 897/10) und beantragte gleichzeitig die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung (S 1 KA 898/10 ER). Mit Beschluss vom 17.03.2010 hat das SG die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet. Die Anordnung des Sofortvollzuges sei schon deshalb fehlerhaft, weil insoweit ersichtlich kein Ermessen ausgeübt worden sei. Zwar sprächen mit Blick auf die - rechtskräftige - strafrechtliche Verurteilung wegen Betruges zum Nachteil der Beigeladenen zu Ziff. 5 und wegen Körperverletzung in 46 Fällen gewichtige Anhaltspunkte dafür, dass die Entscheidung, die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wegen gröblicher Pflichtverletzung zu entziehen, rechtmäßig sei. Eine abschließende Entscheidung hierüber müsse jedoch dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Der Kläger habe glaubhaft und nachvollziehbar vorgetragen, dass sein Patientenstamm zu über 90 % aus Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe und eine Umstellung seiner Vertragsarztpraxis auf eine reine Privatpraxis schon wegen der Bevölkerungsstruktur an seinem Niederlassungsort und des Gebührenanteils aus der Behandlung von privat Versicherten an seinem Gesamtgewinn keine tragfähige Erwerbsgrundlage biete. Die somit mögliche Existenzvernichtung wäre im Hinblick auf das Alter des … geborenen Klägers sowie die aktuelle wirtschaftliche Lage vermutlich irreparabel. Denn die Patienten des Klägers müssten sich in die Behandlung eines anderen Vertragsarztes begeben und würden diesen Arztwechsel nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht ohne besondere Gründe wieder rückgängig machen (mit Hinweis auf die Ausführungen in BVerfG, NJW 1995, 1457). Auch ein Wechsel des bisher selbständig erwerbstätigen Klägers in ein Angestelltenverhältnis als Arzt, z.B. in einem Krankenhaus oder als Beratungsarzt bei einer Behörde, dürfte sich mit Blick auf das Alter des Klägers und die aktuelle Wirtschaftslage kaum realisieren lassen. Zu berücksichtigen sei zu Gunsten des Klägers nach Auffassung der erkennenden Kammer zumindest im vorliegenden Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes weiter, dass die im Strafverfahren abgeurteilten erheblichen Verfehlungen mittlerweile nahezu 10 Jahre zurück lägen und der Kläger seither gleichwohl ununterbrochen weiter an der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten teilgenommen habe, ohne dass - soweit beim derzeitigen Sach- und Streitstand ersichtlich - weitere Vorfälle, die eine gröbliche Pflichtverletzung beinhalteten, aufgetreten seien. Beim derzeitigen Sach- und Streitstand bestehe bei einer vorläufigen Fortsetzung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auch kein konkreter Anhalt dafür, dass der Ast seine beruflichen Pflichten verletzen werde. Die Beklagte habe Gegenteiliges nicht vorgetragen. Schließlich hätten, trotz der (ersten) Verurteilung im September 2006, die auch seinem Patientenstamm nicht verborgen geblieben sein dürfte, die Patienten offenbar weiterhin hohes Vertrauen in die ärztlichen Kenntnisse und Fähigkeiten des Klägers, wie die Entwicklung der Fallzahlen seiner Praxis von … Patienten im Quartal 1/07 auf … Patienten im Quartal 4/09 eindrucksvoll belege. Die deswegen beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegte Beschwerde wurde zurückgenommen. Die Klage wurde u.a. damit begründet, dass der Kläger in einem sozial schwierigen Stadtteil von M. praktiziere, in dem der Anteil an Privatpatienten zwischen … und … % liege. Die angegriffene Maßnahme bedeute für den Kläger, welcher mehrere Angestellte beschäftige, den Verlust von … % seiner Einnahmen und führe daher zum Verlust seiner Praxis. Der Kläger habe sich vor zehn Jahren eines - auch strafrechtlich relevanten - Fehlverhaltens schuldig gemacht, danach aber nicht mehr. Selbst das Landesgesundheitsamt halte ihn daher nicht für unzuverlässig, sondern „lediglich“ für unwürdig zur Ausübung des Arztberufes. Hinter dem Widerruf der Approbation habe daher auch nicht die Sorge gestanden, dass er sich künftig nochmals strafbar machen werde, sondern die Auffassung, dass niemand Arzt sein dürfe, der sich strafbar gemacht habe. Insofern habe auch das Landesgesundheitsamt dem Zeitablauf und dem späteren Wohlverhalten des Klägers nicht das erforderliche Gewicht beigemessen. Dass der Beklagte insoweit auf ein mehr als 10 Jahre zurückliegendes Fehlverhalten zurückgreife sei ermessensfehlerhaft. Dass das Wohlverhalten des Klägers auch unter dem Eindruck eines laufenden Strafverfahrens zustande gekommen sein könnte, sei aus logischen Gründen nicht zu auszuschließen, weswegen dieser Aspekt nicht zu hoch bewertet werden dürfe. Mit Beschluss vom 18.03.2010 wurden zum Verfahren die AOK Baden-Württemberg, der Landesverband der BKK Baden-Württemberg, die IKK Baden-Württemberg und Hessen, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Baden-Württemberg, der Verband der Ersatzkassen e.V. sowie die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg beigeladen. Der Kläger beantragt, die Entscheidung des Berufungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg vom 16.12.2009 aufzuheben. Der Beklagte und die zu Ziff. 5 beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg beantragen, die Klage abzuweisen. Der Beklagte und die Beigeladene zu Ziff. 5 halten die angegriffenen Entscheidungen für rechtmäßig. Der Beklagte ist der Auffassung, dass das SG in seinem Beschluss über die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung im einstweiligen Rechtsschutz den Beschluss der Beklagten fehlinterpretiert habe, da sehr wohl Ermessen ausgeübt worden sei. Das vom Berufungsausschuss verwendete Wort „zwingend“ sei in der Weise gebraucht worden, dass für den Berufungsausschuss angesichts der erheblichen Verfehlungen des Klägers eine andere Entscheidung bei der Ausübung des Ermessens nicht geboten gewesen sei. Es gebe Verhaltensweisen, die auch bei wohlwollender Betrachtung eines Fehlverhaltens eine andere Entscheidung schlicht nicht mehr zuließen. Wer gesunde Menschen ohne deren Zustimmung körperlich verletze und impfe, habe in der Behandlung der Versicherten nichts mehr verloren. Der Verstoß gegen den hippokratischen Eid erscheine dem BerA so schwerwiegend, dass allein darauf schon der Verlust des Vertrauensverhältnisses gestützt werden müsse. Sofern das Bundesverfassungsgericht für den Entzug der Approbation im einstweiligen Rechtsschutz eine andere Auffassung vertreten habe, könne dies nicht ohne weiteres auf den Verlust der kassenärztlichen Zulassung übertragen werden. Im Übrigen sei es - nicht nur beim Kläger - üblich, dass … % der Einnahmen einer hausärztlichen Praxis aus der Behandlung gesetzlicher Versicherter bezogen würden. Hierdurch werde jedoch nicht ein dermaßen grober Verstoß gegen vertragsärztliche Verpflichtungen gerechtfertigt. Schließlich sei davon auszugehen, dass der Kläger - wie alle anderen Ärzte auch - eine Altersversorgung bei der Versorgungsanstalt für Ärzte in T. unterhalte. Ob er dort mit 60, 61 oder 62 Jahren oder gegebenenfalls später in Rente gehe, sei nicht von Belang. Es wirke sich lediglich auf seine Rente aus, wenn er aus Gründen der Zulassungsentziehung früher eine Rente beantragen müsse. Dies alles müsse dem Kläger aber bekannt gewesen sein, als er gegen vertragsärztliche Verpflichtungen in erheblichem Maße verstoßen habe. Diese Verstöße könnten nicht damit gerechtfertigt werden, dass der Kläger nun sein Alter anführe oder weiterhin die Akzeptanz seiner Patienten in der Behandlung genieße. Auch die lange Dauer des Verfahrens rechtfertige es nicht, von der Schwere der Verfehlungen Abstand zu nehmen. Die Verfehlungen seien nicht in einem milderen Licht zu sehen, nur weil sie schon lange her seien. Die strafrechtliche Verjährung gelte für das Vertrauensverhältnis zwischen den Vertragsärzten und ihren Partnern nicht. Dem Berufungsausschuss fehle jegliches Verständnis dafür, dass es möglich sei, dass ein rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe verurteilter Arzt im Wege des Freigangs seine Praxis weiterführe, obwohl die Gründe, die zu seiner Verurteilung geführt hätten in seinem Berufsfeld zu suchen seien. Am 25.10.2011 wurde eine mündliche Verhandlung durchgeführt, in deren Anschluss nach Anhörung der anwesenden Beteiligten mit deren Zustimmung das Verfahren gemäß § 114 Abs. 2 SGG bis zum Abschluss des klägerseitig vor der Verwaltungsgerichtsbarkeit parallel betriebenen Verfahrens über den Approbationsentzug ausgesetzt worden ist. Der Beklagte hat in seiner Sitzung vom 14.03.2012 die Sache erneut beraten und seinen Vorsitzenden ermächtigt, dem Bevollmächtigten des Klägers die Auffassung des BerA wie folgt mitzuteilen: „1. Der Berufungsausschuss hält daran fest, dass Dr. … die Zulassung zu entziehen ist. Die Entziehungsgründe ergeben sich aus dem Beschluss des Zulassungsausschusses. 2. Wenn sich die Approbationsbehörde mit Herrn Dr. … auf das Belassen der Approbation für einen bestimmten Zeitpunkt einige, werde das Berufungsausschuss für die Zulassung einen entsprechenden Beschluss fassen und sich ebenfalls mit Herrn Dr. L. auf einen Endzeitpunkt einigen. 3. Dieser Endzeitpunkt kann aber nicht das 68. Lebensjahr sein. Der Berufungsausschuss ist der Auffassung, dass mit Erreichen der Altersgrenze des 65. Lebensjahres ein Zeitpunkt erreicht sei, in dem es auch Herrn Dr. … zumutbar sei, seine Tätigkeit zu beenden. Er erhält dann Rente von der zuständigen Versorgungskasse, eine Tätigkeit über diesen Rentenbeginnzeitpunkt hinaus hält der Berufungsausschuss nicht für geboten.“ Der Klägerbevollmächtigte ist diesem Einigungsvorschlag mit der Begründung entgegengetreten, dass das weitere Praktizieren es dem Kläger - auch wenn diesem bei einem Renteneintritt mit 65 Jahren keine Rentenkürzung drohe - angesichts einer kostspieligen Scheidung erlaube, die durch die Scheidung erfolgten Einbußen bei seiner Alterssicherung zu vermindern. Mit Schreiben vom 09.08.2012 teilte der Beklagte mit, dass der Berufungsausschuss nicht bereit sei, eine längere Tätigkeit als die Tätigkeit bis zum 65. Lebensjahr zu dulden. Danach möge der Kläger von seiner Rente leben. Es wurde deswegen beim SG beantragt, Termin zur mündlichen Verhandlung anzuberaumen. Das Verfahren wurde daraufhin vom SG unter dem neuen Aktenzeichen S 4 KA 2933/12 fortgeführt. Am 06.05.2014 wurde vom SG ein Erörterungstermin durchgeführt. Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten und die Akten des SG Bezug genommen.