S 83 KA 109/15

Leitsatz: 1. Zur Frage der Vergrößerung der Kassenpraxis iS des § 32 Abs 3 Ärzte-ZV bei kooperativer Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit. (Rn.25) 2. Liegt eine Vergrößerung der Kassenpraxis iS des § 32 Abs 3 Ärzte-ZV vor, muss die Beklagte (hier: Kassenärztliche Vereinigung) nachweisen, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Vergrößerung der Kassenpraxis dienen soll. (Rn.32) Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/2014 und II/2014 geändert durch den Bescheid vom 29.02.2014, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.02.2015, geändert durch das Teilanerkenntnis vom 13.09.2017 werden aufgehoben, soweit darin Honorarkürzungen in Höhe von 8.889,30 Euro für das Quartal I/2014 und 21.233,35 Euro für das Quartal II/2014 vorgenommen wurden und die Beklagte wird verurteilt, weitere 8.889,30 Euro für das Quartal I/2014 und 21.233,35 Euro für das Quartal II/2014 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) ist begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids sind rechtswidrig, soweit Kürzungen aufgrund der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten vorgenommen wurden. Gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 (idF vom 14.11.2003, BGBl. I 2190, insofern inhaltlich letztlich unverändert bis 31.12.2016, ab dem 01.01.2017 § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V) stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte (ab 23.07.2015: der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen) fest. Nach der Rechtsprechung des BSG können sachlich-rechnerische Richtigstellungen gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch darauf gestützt werden, dass ein Vertragsarzt mit Hilfe von Weiterbildungsassistenten Leistungen in einem Umfang erbracht hat, der nicht mit § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vereinbar ist, wobei es ohne Bedeutung ist, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten genehmigt war (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 31 mwN; vgl. ausführlicher zur Rechtsgrundlage SG Berlin, Urteil vom 13. September 2017 – S 83 KA 423/14, für juris vorgesehen). Vorliegend hat die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen, weil ihrer Auffassung nach die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten in den streitbefangenen Quartalen der Vergrößerung der Kassenpraxis i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzt-ZV diente. Die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung sind hier jedoch nicht erfüllt. Zwar ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG in beiden Quartalen von einer Vergrößerung der Kassenpraxis i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV auszugehen (vgl. hierzu unter 1.). Es fehlt jedoch an dem von der Kammer für erforderlich angesehenen kausalen Zusammenhang zwischen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten und der Vergrößerung der Kassenpraxis (vgl. hierzu unter 2.). 1. Bezüglich einer Vergrößerung der Kassenpraxis i.S.d. kann nach der Rechtsprechung des BSG bei Weiterbildungsassistenten „im Regelfall nur ein "Praxiszuwachs" (Fallzahlzuwachs) von 25 % akzeptiert werden“ (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –, SozR 4-5520 § 32 Nr 2, juris- Rn. 15; BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 32). Dabei hat das BSG klargestellt, dass nicht – wie bei einer übergroßen Praxis – der durchschnittliche Praxisumfang, sondern der individuelle Umfang der Praxis in Betracht kommt, wobei hier auf den Praxisumfang zu Zeiten abzustellen ist, in denen der Vertragsarzt selbst voll tätig war. Das BSG hat deutlich gemacht, dass ein Abstellen auf praxisindividuelle Werte – anders als bei der Frage der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs, die zwangsläufig nur unter Betrachtung von Durchschnittspraxen beantwortet werden kann – schon durch den Begriff Vergrößerung "der Kassenpraxis" nahegelegt wird. Es betont zudem, dass es einem Vertragsarzt grundsätzlich nicht verwehrt ist, seine Praxis mit einem über dem Durchschnitt liegenden Fallzahlumfang zu betreiben (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 33). a.) Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung wäre für die Prüfung, ob eine 25%ige Steigerung der Fallzahlen vorgelegen hat – anders als von der Beklagten angenommen –, hinsichtlich des Quartals I/2014 das Quartal III/2013 zugrunde zu legen gewesen. Hier ging es um die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten (T.), der dem angestellten Arzt Dr. F. zugeordnet war. Dieser war im Quartal III/2013 zuletzt „allein“ selbst voll tätig. Hinsichtlich des Quartals II/2014 ist als Vergleichsquartal das Quartal IV/2013 zugrunde zu legen. Bezüglich dieses Quartals ging es um die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten (B.), der dem Kläger zugeordnet war. Der Kläger wiederum hatte im Quartal IV/2013 keinen Weiterbildungsassistenten. Das von den Beteiligten diskutierte Problem, wie zu verfahren ist, wenn ein Arzt gleich zu Beginn seiner Tätigkeit als Vertragsarzt einen Weiterbildungsassistenten einstellt, ist vorliegend nicht gegeben. Denn die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten erfolgte nicht „lückenlos“. Nach Auffassung der Kammer ist dann, wenn ein Quartal vorhanden ist, in welchen der Arzt ohne Weiterbildungsassistent tätig war, dieses Quartal als Vergleichsquartal heranzuziehen. b.) Anders als vom Kläger vertreten, war jedoch nicht auf die Fallzahlen der gesamten Praxis abzustellen. Zwar hat das BSG die Frage, ob bei einer Praxis mit angestellten Ärzten, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einem MVZ auf die Fallzahlen der gesamten Praxis oder die des zur Weiterbildung berechtigten Arztes abzustellen ist, noch nicht entschieden. Nach Auffassung der Kammer, die sich der Rechtsprechung der 22. Kammer des SG Berlin hier anschließt, ist der Begriff der "Kassenpraxis“ in § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV letztlich unergiebig, da § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV wörtlich aus § 32 Abs. 3 ZO-Ärzte vom 28.05.1957 (BGBl. I 572) übernommen wurde und daher für die heute zulässigen Formen der kooperativen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit keine übertragbaren Begrifflichkeiten enthält. Maßgeblich ist, dass der Weiterbildungsassistent nicht dem MVZ insgesamt, sondern einem einzelnen Arzt zur Ausbildung zugeordnet ist, der die Weiterbildung gemäß § 5 Abs. 3 der Weiterbildungsordnung für Ärzte in Berlin (WbO) persönlich zu leiten hat (vgl. Bäune u.a., Komm-Ärzte-ZV, § 32 Rn. 44 unter Berufung auf § 8 Abs. 5 Muster-WBO). Der Inhaber der Weiterbildungsbefugnis und der Vertragsarzt, der die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten beantragt und dem dieser „personenbezogen“ zugeordnet ist (Bedei/Zalewski, Zulassung-VO-Kommentar, § 32 E 32-38), ist daher Adressat der Verpflichtung aus § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV (vgl. SG Berlin, Urteil vom 20. April 2016 – S 22 KA 161/14 –, Rn. 45, juris, mwN). Auch die Entscheidung des BSG, wonach der Anspruch auf eine Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V, § 32b Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV im Grundsatz nur der BAG und nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied einer BAG zustehen kann (BSG, Urteil vom 04. Mai 2016 – B 6 KA 24/15 R –, BSGE 121, 154-179, SozR 4-2500 § 103 Nr 19, juris-Rn. 12), führt hier zu keinem anderen Ergebnis. Zwar werden künftig auch Genehmigungen von Assistenten nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV entsprechend den Vorgaben aus der neuen Rechtsprechung des BSG nicht mehr dem einzelnen Arzt, sondern der gesamten Praxis erteilt werden (BSG, Urteil vom 25. Januar 2017 – B 6 KA 6/16 R –, SozR 4-2500 § 87b Nr 9, juris-Rn. 18). Solange aber – wie vorliegend – der Weiterbildungsassistent einem konkreten Arzt in der Praxis zugewiesen ist, bleibt es nach Auffassung der Kammer dabei, dass es für die Prüfung des Vorliegens der Vergrößerung der Kassenpraxis auf die Fallzahlen dieses konkreten Arztes ankommt. c.) Für die Beurteilung, ob eine die 25% übersteigende Fallzahlsteigerung vorliegt, sind nach Auffassung der Kammer die Fallzahlen des weiterbildenden Arztes aus dem Vergleichsquartal (vgl. 1.a.) mit denen des Arztes aus dem Prüfquartal zu vergleichen. Nach der insoweit deutlichen Rechtsprechung des BSG ist auf den „individuellen Umfang der Praxis“ abzustellen (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, juris-Rn. 33). Dies macht auch insofern Sinn, als nur so eine tatsächliche Vergrößerung der Praxis festgestellt werden kann. Entsprechend ergäben sich folgende Zahlen: Quartal I/2014 neu Fallzahl (aktuell) Dr. F. 1.860,00 Bruttohonorar des Arztes 63.237,38 € Fallwert (Bruttohonorar/Fallzahl) 34,00 € Historische Fallzahl aus III/2013 1.469,00 Fallzahl maximal (125%) 1.836,25 Fallzahlüberschreitung 23,75 Honorarüberschreitung (FZ-Überschreitung x Fallwert) 807,50 € Quartal II/2014 neu Fallzahl (aktuell) Dr. J. 2.008,00 Bruttohonorar des Arztes 101.281,86 € Fallwert (Bruttohonorar/Fallzahl) 50,44 € Historische Fallzahl aus IV/2013 983,00 Fallzahl maximal (125%) 1.228,75 Fallzahlüberschreitung 779,25 Honorarüberschreitung (FZ-Überschreitung x Fallwert) 39.305,37 Die Beklagte hat – insoweit letztlich insbesondere zugunsten des Klägers im Quartal II/2014 – nicht die jeweils persönlichen Fallzahlen zugrunde gelegt, sondern auf den Fachgruppendurchschnitt abgestellt. Damit wollte sie berücksichtigen, dass es sich im Fall des Klägers im eine Aufbaupraxis handelte, der ein Anwachsen bis zum Fachgruppendurchschnitt möglich sein muss. Das Abstellen auf den Fachgruppendurchschnitt ist jedoch nach Auffassung der Kammer nicht für die Prüfung der Vergrößerung der Kassenpraxis geeignet. Damit können beispielsweise nicht die Fälle abgefangen werden, in denen Aufbaupraxen gleich zu Beginn den Weiterbildungsassistenten tatsächlich zur Vergrößerung der Praxis einsetzen. Warum § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV aber nur dann einschlägig sein soll, wenn die Aufbaupraxen den Fachgruppendurchschnitt überschritten haben, erschließt sich nicht. Die Zielsetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV und der Wachstumsregelungen für Aufbaupraxen sind völlig unterschiedlich. Während § 32 Abs. 3 Ärzt-ZV der Qualitätssicherung der Weiterbildung dienen soll (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –, SozR 4-5520 § 32 Nr 2, juris-Rn. 11), soll durch die Wachstumsregelungen für Aufbaupraxen dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 12 Abs. 1 iVm Art 3 Abs. 1 GG Rechnung getragen werden (BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 – B 6 KA 5/08 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 45, juris-Rn. 16). Nach Auffassung der Kammer ist die Tatsache, dass es sich bei der Praxis des Klägers um eine Aufbaupraxis handelte aber dennoch zu berücksichtigen. Dies jedoch nicht bei der Prüfung der Vergrößerung der Kassenpraxis, sondern im Rahmen der Kausalität (vgl. hierzu unter 2.). 2. Obgleich vorliegend von einer Vergrößerung der Kassenpraxis auszugehen ist, fehlt es jedoch an dem kausalen Zusammenhang zwischen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten und der Vergrößerung der Kassenpraxis. Nach Auffassung der Kammer ist dem Wortlaut des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV zu entnehmen, dass zwischen der Vergrößerung der Kassenpraxis oder dem Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs und der Beschäftigung eines Assistenten zumindest ein Ursachenzusammenhang bestehen muss („dienen“) (SG Berlin, Urteil vom 25. September 2013 – S 83 KA 323/12 –, juris). Andernfalls hätte die Vorschrift dahingehend lauten müssen, dass bei einem übergroßen Praxisumfang kein Weiterbildungsassistent beschäftigt werden darf, bzw. dass es bei der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nicht zu einer Fallzahlerweiterung kommen darf, die 25% überschreitet (SG Berlin, Urteil vom 03. September 2014 – S 71 KA 381/13 –, Rn. 32, juris). Zwar merkt die Beklagte zutreffend an, dass der Gesichtspunkt der Kausalität in der Rechtsprechung des BSG nicht angesprochen wird. Dies kann nach Auffassung der Kammer jedoch nicht dazu führen, dass ab dem Überschreiten eines bestimmten Grenzwertes „automatisch“ und ohne weitere Prüfung eine Honorarkürzung vorgenommen wird. Ein generelles Verbot, eine übergroße Praxis zu betreiben oder die Praxis zu vergrößern, ergibt sich aus § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht. Denn Zweck des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV ist nicht eine möglichst hohe sachlich-rechnerische Richtigstellung, sondern die Qualitätssicherung der Weiterbildung. Es handelt sich bei § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht um eine Leistungsobergrenze wie z.B. im Rahmen des Jobsharings. Soweit die Beklagte auf die Rechtsprechung des BSG hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung beim Missbrauch der Kooperationsform (gemeinsamer Patientenanteil) hingewiesen hat, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Diese Rechtsprechung ist nicht auf die hier gegebene Fallkonstellation zu übertragen. Dort liegen der Aufgreifwert (20% bzw. 30% gemeinsamer Patientenanteil) und der Wert, ab dem das BSG von einem Missbrauch der Kooperationsform ausgeht (50% gemeinsamer Patientenanteil) weit auseinander (vgl. u.a. BSG, Beschluss vom 02. Juli 2014 – B 6 KA 2/14 B –, Rn. 8, juris). Bei der Frage, ob die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten der Vergrößerung der Praxis dient i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV dient, trägt die Beklagte die Beweislast (vgl. insoweit ausführlich SG Berlin, Urteil vom 03. September 2014 – S 71 KA 381/13 –, Rn. 34f, juris; zuletzt, SG Berlin, Urteil vom 13. September 2017 – S 83 KA 423/14, für juris vorgesehen). Insbesondere dann wenn – wie vorliegend – zum Vergleich nur auf ein einziges „historisches“ Quartal abgestellt wird, das teilweise Jahre zurückliegt, verbietet sich der von der Beklagten vorgenommene Kürzungsautomatismus, da die Aussagekraft eines solchen Vergleichs relativ gering ist. Aspekte, die auf eine Kausalität hinweisen, hat die Beklagte nicht vorgetragen. Diese sind auch nicht ersichtlich. Bei der Praxis des Klägers handelt es sich – wie auch die Beklagte anerkennt – um eine Aufbaupraxis. Den Vortrag des Klägers, dass die Erhöhung der Fallzahlen im Rahmen des Aufbaus seiner Praxis erfolgt, hat die Beklagte nicht bestritten. Dafür, dass die Fallzahlerhöhung nur mit Hilfe der Weiterbildungsassistenten möglich war, hat die Beklagte aber – insoweit aufgrund ihrer Rechtsauffassung konsequent – keine Argumente vorgebracht. Dies ist auch nicht ersichtlich. Dr. F. hatte beispielsweise auch schon vor der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten beachtliche Fallzahlsteigerungen (z.B. Quartal III/2011 833, Quartal IV/201 1.365, Quartal I/2012 1.646). Im Quartal II/2013 betrug seine Fallzahl (mit Weiterbildungsassistent) 1.274, im Quartal III/2013 (ohne Weiterbildungsassistent) 1.469. Auch diese schwankenden Fallzahlen sprechen nicht für eine Kausalität. Zu berücksichtigen ist zudem, dass während der streitgegenständlichen Quartale vier Ärzte in der Praxis des Klägers tätig waren. Hier kann es zu Synergieeffekten gekommen sein, die ebenfalls den jeweiligen Anstieg der Fallzahlen erklären könnten. Insgesamt konnte sich die Kammer nicht davon überzeugen, dass die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten der Vergrößerung der Praxis diente. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG. Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen wegen der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten zur Vergrößerung der Kassenpraxis für die Quartale I/2014 und II/2014 in Höhe von nunmehr noch 30.122,65 Euro (8.889,30 Euro für das Quartal I/2014 und 21.233,35 Euro für das Quartal II/2014). Der Kläger nimmt seit dem 01.10.2011 als Facharzt für Orthopädie im Verwaltungsbezirk Friedrichshain-Kreuzberg an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Zusammensatzung der Praxis (angestellte Ärzte, Weiterbildungsassistenten) stellte sich ab dem Quartal IV/2011 wie folgt dar: Quartal Ärzte WBA (Zugeordneter Arzt) IV/11 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) L. (Angestellter im Job-Sharing) S. (J.) I/12 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) L. (Angestellter im Job-Sharing) S. (J.) II/12 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) S. (J.) III/12 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) D. (J.) IV/2012 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) D. (J.) I/13 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) D. (J.) II/13 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F(1) (angestellte 1,0 Arztstelle) D. (J.) S. (F.) III/13 J.(1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) IV/13 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) T. (F.) I/14 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) M. (angestellte 1,0 Arztstelle) T. (F.) B. (ab 01.02.14 J.) II/14 J.(1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) M. (angestellte 1,0 Arztstelle) B. (J.) III/14 J. (1,0 Zulassung) F. (angestellte 1,0 Arztstelle) F (1) (angestellte 1,0 Arztstelle) B.(01.07.-31.07 und ab 01.09. J.) P. (ab 01.09. F.) Im Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal I/2014 nahm die Beklagte Honorarkürzungen aufgrund der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten bei dem beim Kläger angestellten Arzt Dr. F. i.H.v. 14.322,50 Euro vor . Dabei legte sie die historische Fallzahl aus dem Basisquartal I/2013 zugrunde (1.151,00 Fälle). Die errechnete maximale Fallzahl (125%) i.H.v. 1438,75 Fällen wurden nach den Berechnungen der Beklagten um 421,25 Fällen überschritten. Auf den daraufhin eingelegten Widerspruch stellte die Beklagte klar, dass für die Berechnung die absoluten Fallzahlen des Dr. F. i.H.v. 1.860,00 zugrunde gelegt worden seien (Schreiben der Beklagten vom 23.09.2014). Mit Bescheid vom 29.09.2014 erfolgte eine Neuberechnung des Honorars für das Quartal I/2014 aufgrund einer bewilligten RLV-Fallzahlerhöhung und dem Kläger wurde eine Nachvergütung i.H.v. 2.962,70 Euro gutgeschrieben. Im Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal II/2014 nahm die Beklagte Honorarkürzungen aufgrund der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten beim Kläger i.H.v. 71.586,97 Euro vor. Dabei legte sie für die Prüfung der Praxisausdehnung die historische Fallzahl aus dem Basisquartal II/2011 (471,00 Fälle) zugrunde. Die errechnete maximale Fallzahl (125%) i.H.v. 588,75 Fällen wurde nach den Berechnungen der Beklagten um 1.419,25 Fälle überschritten. Mit Bescheid vom 08.01.2015 teilte die Beklagte mit, dass dem Widerspruch für das Quartal II/2014 teilweise abgeholfen werde. Der Vorstand habe beschlossen, dass statt des Quartals II/2011 das Quartal II/2012 als Basisquartal zugrunde zu legen sei (1.1011). Die maximale Fallzahl betrage daher 1.263,75, die der Kläger um 744,25 Fälle überschreite. Es ergebe sich eine Nachzahlung i.H.v. 33.230,04 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.02.2015 wurde dem Widerspruch des Klägers hinsichtlich beider Quartale teilweise stattgegeben. Nach nochmaliger Überprüfung sei festgestellt worden, dass es sich bei der Praxis des Klägers um eine Aufbaupraxis handele, so dass in den historischen Vergleichsquartalen I/2013 (für I/2014) und II/2012 (für II/2014) jeweils die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Orthopäden zugrunde zu legen sei. Danach ergäben sich Honorarkürzungen aufgrund der Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten für das Quartal I/2014 i.H.v. nur noch 12.920,00 Euro und für das Quartal II/2014 i.H.v. nur noch 28.145,52 Euro. In der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte dann hinsichtlich beider Quartale ein Teilanerkenntnis abgegeben, da man nach dem heutigen Stand auf eine andere Datengrundlage zur Ermittlung der durchschnittlichen Fallzahlen der Fachgruppe zurückgreife. Nunmehr seien der Berechnung der Kürzungsbeträge folgende Zahlen zugrunde zu legen (bei der historischen Fallzahl handelt es sich jeweils um den Fachgruppendurchschnitt): Quartal I/2014 Alt (Wid.-Bescheid) neu Fallzahl (aktuell) Dr. F. 1.860,00 1.860,00 Bruttohonorar des Arztes 63.237,38 € 63.237,38 € Fallwert (Bruttohonorar/Fallzahl) 34,00 € 34,00 € Historische Fallzahl aus I/2013 1.184,00 1.278,84 Fallzahl maximal (125%) 1.480,00 1.598,55 Fallzahlüberschreitung 380,00 261,45 Honorarüberschreitung (FZ-Überschreitung x Fallwert) 12.920,00 € 8.889,30 € Quartal II/2014 Alt (Wid.-Bescheid) neu Fallzahl (aktuell) Dr. J. 2.008,00 2.008,00 Bruttohonorar des Arztes 101.281,86 € 101.281,86 € Fallwert (Bruttohonorar/Fallzahl) 50,44 € 50,44 € Historische Fallzahl aus II/2012 1.160,00 1.269,63 Fallzahl maximal (125%) 1.450.00 1.587,04 Fallzahlüberschreitung 558,00 420,96 Honorarüberschreitung (FZ-Überschreitung x Fallwert) 28.145,52 € 21.233,35 Am 12.02.2015 hat der Kläger Klage erhoben. Die Honorarkürzungen aufgrund der Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten seien rechtswidrig und verletzten ihn in seinen Rechten. Die Beklagte habe schon nicht beachtet, dass in seiner Praxis seit seiner Zulassung als Vertragsarzt Weiterbildungsassistenten beschäftigt seien. Es stünden deshalb keine „historische“ Quartale zur Verfügung zur Berechnung der Vergrößerung der Kassenarztpraxis zur Verfügung. Maßgeblich dafür sei der Umfang der letzten Tätigkeit ohne die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten. Die Prüfung, ob eine Vergrößerung der Kassenarztpraxis i.S.d. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV gegeben sei, sei in der vorliegenden Fallkonstellation deshalb nicht möglich. Ungeachtet dessen sei bei der Prüfung, ob eine Vergrößerung der Kassenpraxis vorliege, nicht auf die Zahlen des einzelnen Arztes abzustellen. Das BSG habe sich bislang mit der Fallkonstellation einer Einzelpraxis mit angestellten Ärzten noch nicht befasst. Diese Praxen zeichneten sich durch Besonderheiten aus, die im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV zu würdigen seien. Die Tätigkeit sei durch eine gemeinsame Berufsausübung geprägt. Das Erfordernis einer gemeinsamen Betrachtung müsse jedenfalls für Ärzte, die der gleichen Fachgruppe angehörten, gelten. Im Übrigen fehle es vorliegend an der für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung erforderlichen Kausalität zwischen der von der Beklagten festgestellten Vergrößerung der Kassenpraxis und der Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten. Er habe dargelegt, dass die Fallzahlsteigerung im Rahmen des Aufbaus seiner Praxis erfolgt sei. Der Kläger beantragt, die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/2014 und II/2014 geändert durch den Bescheid vom 29.02.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.02.2015, geändert durch das Teilanerkenntnis vom 13.09.2017, aufzuheben, soweit darin Honorarkürzungen in Höhe von 8.889,30 Euro für das Quartal I/2014 und 21.233,35 Euro für das Quartal II/2014 vorgenommen wurden und die Beklagte zu verurteilen, weitere 8.889,30 Euro für das Quartal I/2014 und 21.233,35 Euro für das Quartal II/2014 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen im Widerspruchsbescheid und führt ergänzend aus, dass zwar grundsätzlich das Quartal als Vergleichsquartal herangezogen werden müsse, in dem der Arzt zuletzt in Vollzeit tätig gewesen sei. Hier sei aber ausnahmsweise ein anderes Vorgehen geboten, da der Kläger von Anfang an Weiterbildungsassistenten beschäftigt habe. Andernfalls liefe die Regelung des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV in diesen Fallkonstellationen leer, was nicht dem Willen des Normgebers entspreche. Die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten und die Berechtigung dazu seien personengebunden. Es sei deshalb sachgerecht, auch bei einer Einzelpraxis mit angestellten Ärzten auf die Fallzahlen des einzelnen weiterbildungsberechtigten Arzt abzustellen. Das BSG habe im Übrigen die Frage, ob die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten zur Vergrößerung der Praxis führe, allein danach beantwortet, inwieweit ein nicht mehr hinnehmbarer Fallzahlzuwachs vorliege. Ein über 25% liegender Fallzuwachs könne nicht akzeptiert werden. Dass keine weitere Beweisführung für einen entsprechenden Kausalzusammenhang zu fordern sei, zeige sich auch in der Rechtsprechung des BSG. Diese sei im Zusammenhang mit der gemeinsamen Behandlung von Patienten bei einem gemeinsamen Patientenanteil von 50% ohne weiter Beweisführung von einem Missbrauch der Kooperationsform ausgegangen. Gleiches müsse auch für die vorliegende Fallkonstellation gelten. Ab einer über 25% hinausgehenden Vergrößerung stehe – ohne dass es eines weiteren Beweises bedürfe – gerade nicht mehr genügend Zeit für die Ausbildung des Weiterbildungsassistenten zur Verfügung. Unabhängig davon könne die Beweislast nicht bei der Beklagten liegen. Die Beklagte könne mangels Kenntnisse aller tatsächlichen Umstände, die das Abrechnungsverhalten des Kläger beträfen, ohne dessen Mitwirkung nicht differenzieren, inwieweit die ansteigende Fallzahl auf den Einsatz des Weiterbildungsassistenten oder auf andere Entscheidungen des Arztes zurückzuführen seien. Soweit sich der Kläger auf seinen Jungpraxenstatus berufe, sei dem schon damit ausreichend Rechnung getragen worden, dass auf den Fachgruppendurchschnitt im Vergleichsquartal abgestellt worden sei. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und geheimen Beratung geworden.