B 6 KA 13/09 R

Mindestpunktwert für psychotherapeutische Leistungen auch bei genehmigten Weiterbildungsassistenten • Der regionale Mindestpunktwert nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V gilt grundsätzlich auch für zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen, die von genehmigten Weiterbildungsassistenten in vertragsärztlichen Praxen erbracht werden, bis zur im Beschluss des Bewertungsausschusses festgelegten Obergrenze. • Die Zurechnung der von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen auf den Praxisinhaber richtet sich nach § 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä i.V.m. § 1 Abs. 4 BMV-Ä (bzw. § 14 Abs. 1 Satz 2 EKV-Ä i.V.m. § 1 Abs. 6 EKV-Ä) und setzt ausreichende Überwachung und Anleitung durch den Weiterbilder voraus. • Bei der Neubescheidung hat die Kassenärztliche Vereinigung zu prüfen, ob die einzelnen Leistungen der Weiterbildungsassistenten dem Praxisinhaber zurechenbar sind und ob die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten nicht gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV (Vergrößerung oder Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs) verstößt. Der Kläger ist Facharzt für psychotherapeutische Medizin mit Weiterbildungsermächtigung und beschäftigte in den Quartalen III/2005 bis I/2006 zwei genehmigte Weiterbildungsassistenten. In diesen Quartalen erbrachte der Kläger selbst sowie die Assistenten umfangreiche zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen; zusätzlich wurden weitere IB-relevante Leistungen abgerechnet. Die Beklagte vergütete die vom Kläger selbst erbrachten zeitgebundenen Leistungen mit dem regionalen Mindestpunktwert, die der Weiterbildungsassistenten jedoch mit niedrigeren, ungestützten Punktwerten. Der Kläger widersprach und klagte auf Vergütung auch der Assistentenleistungen zum Mindestpunktwert. Das Sozialgericht verpflichtete die Beklagte, die Assistentenleistungen bis zur Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal zum Mindestpunktwert zu vergüten. Die Beklagte legte Revision ein und rügte fehlende Rechtsgrundlage für eine Gleichbehandlung der vom Praxisinhaber und von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen. • Rechtsgrundlage des Anspruchs ist § 85 Abs. 4 SGB V i.V.m. den Vorgaben des Bewertungsausschusses und den einschlägigen Bestimmungen des HVV; der Bewertungsausschuss hat einen regionalen Mindestpunktwert und eine Obergrenze (hier 561.150 Punkte) bestimmt. • Die Regelungen zum Mindestpunktwert sind leistungserbringerbezogen: Entscheidend ist, wer die Leistungserbringt (zu den privilegierten Gruppen zählen u. a. ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte), nicht ausschließlich, ob der Arzt die Leistung persönlich erbringt. • § 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä (bzw. § 14 Abs. 1 Satz 2 EKV-Ä) normiert die Zurechnung der von genehmigten Assistenten erbrachten Leistungen auf den Praxisinhaber, wenn ausreichende Überwachung und Anleitung vorliegen; dann sind diese Leistungen den persönlich erbrachten gleichzustellen. • Sinn und Zweck des Mindestpunktwerts (angemessene Vergütung je Zeiteinheit) und die Bedeutung der Weiterbildung rechtfertigen eine Gleichbehandlung, da Weiterbildung Zeit beansprucht und andernfalls finanzielle Anreize zur Teilnahme an Weiterbildung entfallen könnten. • Die KÄV muss bei Neubescheidung prüfen, ob die konkreten Assistentenleistungen zurechenbar sind; bei Zweifeln ist zu klären, in welchem Umfang Überwachung/Anleitung stattfand (z. B. Supervision, Teilnahme an Sitzungen, Prüfung von Berichten). • Es ist zusätzlich zu prüfen, ob die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verstößt (Vergrößerung der Kassenpraxis oder Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs); insb. ist darauf abzustellen, ob das Gesamtvolumen die als Vollauslastung anzusehende Obergrenze deutlich überschreitet. • Bei der Prüfung sind Begrenzungen zu beachten: für übergroße Praxisräume gilt der doppelte bzw. zweieinhalbfache Durchschnittsmaßstab; bei Praxiszuwachs durch Assistenten ist im Regelfall ein Zuwachs von ca. 25 % als akzeptabel angesehen worden; die KÄV hat sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, darf den Kläger aber nicht schlechter stellen als in den angefochtenen Bescheiden (Verbot der reformatio in peius). Der Senat hält die Kernerkenntnis des Sozialgerichts aufrecht: Die Beklagte hat die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, die von genehmigten Weiterbildungsassistenten in der Praxis des Klägers erbracht wurden, grundsätzlich bis zur Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal mit dem regionalen Mindestpunktwert zu vergüten, sofern die jeweiligen Leistungen dem Praxisinhaber nach § 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 1 Satz 2 EKV-Ä zurechenbar sind. Gleichwohl ist die Revision insoweit teilweise erfolgreich: die Beklagte muss nun die Abrechnungen neu bescheiden und dabei prüfen, ob für jede in Ansatz gebrachte Leistung ausreichende Überwachung und Anleitung vorgelegen hat und ob die Beschäftigung der Assistenten eine unzulässige Vergrößerung oder Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV bewirkt. Ergibt die Prüfung, dass einzelne Leistungen nicht zurechenbar sind oder die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verletzt sind, sind diese Leistungen nicht mit dem Mindestpunktwert zu vergüten; bleibt die Zurechnung und Vereinbarkeit bestehen, ist die Vergütung zum Mindestpunktwert zu gewähren. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits, soweit sie unterlegen ist.