1 A 2638/20

Keine Kostenübernahme für ICSI ohne vollständigen Behandlungsplan und bei Überschreitung der Altersgrenze • Für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach § 69a Abs. 4 BBesG i.V.m. § 27a SGB V ist ein vor Behandlungsbeginn eingereichter und inhaltlich vollständiger Behandlungs- und Kostenplan erforderlich. • Die Altersgrenzen des § 27a Abs. 3 SGB V sind zwingende Leistungsvoraussetzungen; bei Überschreitung der Grenze der Frau entfällt sowohl der Bewilligungsanspruch als auch ein nachträglicher Erstattungsanspruch. • Für die Genehmigung ist grundsätzlich der Behandlungsplan des Arztes maßgeblich, der die Behandlung durchführen soll. • Ein Zulassungsantrag zur Berufung ist zurückzuweisen, wenn die geltend gemachten Zulassungsgründe nicht fallbezogen und substantiiert dargelegt sind. Die Klägerin, Truppenärztin und Soldatin, begehrte die (nachträgliche) Erstattung von Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (ICSI) im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung. Sie legte Behandlungspläne verschiedener Einrichtungen vor; entscheidend war ein Plan des Universitätsklinikums vom 20.04.2016. Die Beklagte verweigerte die Kostenübernahme, weil der erforderliche vorherige Genehmigungsantrag nicht vollständig (insbesondere getrennte Kostenspiegel für Frau und Mann) und nicht rechtzeitig eingereicht gewesen sei und die Klägerin am 07.06.2016 das 40. Lebensjahr vollendet hatte. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab; die Klägerin beantragte erfolglos die Zulassung der Berufung beim Oberverwaltungsgericht. • Rechtliche Grundlage und Verweisung: § 69a Abs. 4 BBesG verweist auf § 27a SGB V; Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind auf der Grundlage eines vorgelegten Behandlungs- und Kostenplans vorab zu genehmigen (§ 27a Abs. 3 SGB V). • Formelles Genehmigungsverfahren: Zentrale Erlassregelung verlangt vor Behandlungsbeginn einen schriftlichen Behandlungs- und Kostenplan, der ausdrücklich zwischen Kosten der Frau und des Mannes unterscheidet; fehlende oder unvollständige Unterlagen machen den Antrag nicht genehmigungsfähig. • Maßgeblicher Behandlungsplan: Für die Entscheidung ist der Plan des Arztes maßgeblich, der die Behandlung durchführen soll; ein anderer vorgelegter Plan zum Kostenvergleich reicht nicht ohne Weiteres aus. • Altersgrenze: Die Höchstaltersgrenzen des § 27a Abs. 3 Satz 1 SGB V sind zwingende Leistungsvoraussetzungen und gelten für beide Partner im jeweiligen Behandlungszyklus; bei Überschreitung durch die Frau entfällt Anspruch und nachträglicher Erstattungsanspruch. • Beweis- und Darlegungslasten: Die Klägerin hat nicht substantiiert und glaubhaft vorgetragen, dass die Behandlungsmaßnahmen noch vor Erreichen der Altersgrenze begonnen wurden; bloße Behauptungen ohne stützende Unterlagen genügen im Zulassungsverfahren nicht. • Folgen für nachträgliche Erstattung: Ein nachträglicher Erstattungsanspruch setzt voraus, dass vor Beginn der Behandlung ein Genehmigungsverfahren durchgeführt und eine negative Entscheidung ergangen ist, die später revidiert wird; fehlendes vorheriges Verfahren schließt nachträgliche Kostenübernahme aus. • Zulassungsrechtliche Bewertung: Der Zulassungsantrag zur Berufung erfüllt die Anforderungen des § 124a VwGO nicht, weil die geltend gemachten Zulassungsgründe nicht fallbezogen substantiiert dargelegt sind und keine grundsätzliche klärungsbedürftige Rechtsfrage vorliegt. Der Antrag auf Zulassung der Berufung wurde abgelehnt; die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Das Verwaltungsgericht durfte die Klageabweisung bestätigen, weil die Klägerin keinen Anspruch auf (nachträgliche) Erstattung der ICSI-Kosten hatte: Es fehlte ein rechtzeitig und inhaltlich vollständiger Behandlungs- und Kostenplan sowie lag bei maßgeblichem Zeitpunkt die Überschreitung der Altersgrenze der Klägerin vor, wodurch sowohl der Bewilligungs- als auch ein Erstattungsanspruch entfielen. Ein nachträglicher Erstattungsanspruch setzt zudem voraus, dass vor Beginn der Behandlung ein Genehmigungsverfahren durchgeführt und eine negative Entscheidung getroffen wurde, was hier nicht der Fall war. Die Zulassungsgründe für die Berufung wurden nicht substantiiert dargelegt, sodass die Entscheidung rechtskräftig geworden ist.