4 U 28/16

Leitsatz: 1. Dient der Einsatz der trifokalen torischen Linsen beim Versicherungsnehmer nicht nur der Beseitigung des Katarakts, sondern vor allem der Heilung seiner Fehlsichtigkeit und somit einem anderen Ziel als dem der einfachen Kataraktoperation, ist das Einsetzen der Linsen eine selbstständige medizinische Leistung, die gesondert mit Ziffer 1345 GOÄ abgerechnet werden kann. Zudem erfordert das Einsetzen derartiger Linsen Schritte, die bei einer Kataraktoperation mit einfachen Linsen nicht nötig sind.(Rn.25) (Rn.26) 2. Im Einzelfall ist die Verwendung eines Femtosekundenlasers als unselbstständige Teilleistung der Zielleistung „Kataraktoperation“ anzusehen, die nach derzeitigem Stand der GOÄ mit der Ziffer 1375, nicht aber zusätzlich mit Ziffer 5855 abgerechnet werden kann.(Rn.27) 3. Die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung ist nicht geeignet, eine selbstständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistungen das methodische Vorgehen, wie im Falle der Ziffer 1375 GOÄ, offen lässt.(Rn.29) Auf die Berufung der Beklagten wird das am 21. September 2016 verkündete Urteil des Landgerichts Halle teilweise abgeändert: Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.502,77 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10. Juli 2015 zu zahlen. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 321,50 € vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 4. Februar 2016 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten beider Instanzen tragen der Kläger und die Beklagte je zur Hälfte. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des nach dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Gleiches gilt hinsichtlich einer Vollstreckung durch die Beklagte. I. Zum Sach- und Streitstand in 1. Instanz nimmt der Senat auf die Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug. Gegen dieses der Klage im Wesentlichen stattgebenden Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie ist der Auffassung, das Landgericht sei verfahrensfehlerhaft zu der Annahme gelangt, die Verwendung des Femtosekundenlasers bei der Augenoperation des Klägers sei medizinisch ebenso wenig notwendig gewesen wie das Einsetzen der trifokalen torischen Intraokularlinsen (IOL). Das Landgericht hätte hierzu zwingend sachverständiger Beratung bedurft. Auch hinsichtlich der von der Beklagten gerügten Übermaßbehandlung habe das Landgericht nicht ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens entscheiden dürfen. Selbst wenn der Senat im Ergebnis der Beweisaufnahme zu der von der Beklagten nicht geteilten Auffassung käme, die Operation des Klägers unter Einsatz des Femtosekundenlasers und der Einsatz der trifokalen torischen Intraokularlinsen sei medizinisch notwendig, läge dennoch eine Übermaßversorgung im Sinne des § 5 Abs. 2 S. 1 RB/KK vor. Jedenfalls die Verwendung des Femtosekundenlasers sei nicht notwendig gewesen, weil das gleiche Behandlungsergebnis auch mit der wesentlich preisgünstigeren ultraschallgesteuerten Kataraktoperation (Phakoemulsifikation) hätte erreicht werden können. Jedenfalls sei zu berücksichtigen, dass die Abrechnung nicht ordnungsgemäß und überhöht sei. Das betreffe insbesondere die unzulässig überholte Abrechnung der GOÄ Ziffer A5855 analog zu je 925,02 € und der Sachkosten zu je 346,75 €. Auch die Abrechnung der GOÄ Ziffer A1345 i.H.v. 222,54 € sei nicht zulässig. Die Beklagte beantragt, das am 21. September 2016 verkündete Urteil des Landgerichts Halle - 5 O 307/15 - aufzuheben und den Rechtsstreit zu erneuter Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen, und darüber hinaus das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zu verwerfen, hilfsweise zurückzuweisen. Der Kläger verteidigt die angefochtene Entscheidung. Entsprechend der herrschenden Meinung und dem wissenschaftlichen Standard in der Medizin sei davon auszugehen, dass der Einsatz von Femtosekundenlasern medizinisch notwendig und unabhängig von der Frage sei, ob auch andere Behandlungsmethoden zur Verfügung stünden. Die von der Beklagten beanstandeten Rechnungspositionen seien gerechtfertigt. Der Senat hat zur Frage, ob die beim Kläger an beiden Augen am 22.06.2015 durchgeführte Kataraktoperation unter Verwendung eines Femtosekundenlasers und trifokaler torischer Linsen nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vom Operationstag medizinisch notwendig gewesen sei, oder ob die Behandlung des Klägers aus medizinischer Sicht das notwendige Maß überschritten und sich deshalb als Übermaßbehandlung darstelle, Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens der Sachverständigen …. Auf den Inhalt des Gutachtens vom 5. September 2018 und des Ergänzungsgutachtens vom 26. Februar 2019 (Bd II B. 208 d. A.) wird Bezug genommen. Der Sachverständige ... hat die Gutachten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat weiter erläutert und ergänzend Stellung genommen. II. Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden. Sie hat in der Sache teilweise Erfolg. Der Kläger hat gegen die Beklagte grundsätzlich Anspruch auf Erstattung der Kosten der bei ihm durchgeführten Augenoperation (§§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 WG in Verbindung mit dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag). §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 WG haben die Verpflichtung des Versicherers bei der Krankenversicherung zum Inhalt, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Eine Behandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/15, juris, mit weiteren Nachweisen). Dass der Kläger dem Grunde nach Anspruch auf Erstattung der Behandlung des bei ihm diagnostizierten Katarakts hat, stellt die Beklagte nicht in Abrede. Sie wendet sich gegen die Erstattungspflicht der Kosten, die dadurch entstanden, dass bei der Operation ein Femtosekundenlaser verwendet und trifokale Linsen eingesetzt wurden, weil sie beides für medizinisch nicht notwendig und daher für eine Überversorgung hält. Im Ergebnis der Beweisaufnahme hat der Senat keine Zweifel daran, dass die hier streitigen Heilbehandlungsmaßnahmen medizinisch notwendig waren. Im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers ist nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen davon auszugehen, dass die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation geeignet war, die Krankheit des Klägers zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken und wissenschaftlich anerkannt ist. Sie ist eine Methode, mit deren Hilfe getrübte Linsen auf dem menschlichen Auge entfernt werden können und gegenüber der Phakoemulsifikation sogar die höherwertige Alternative, weil neben dem Ultraschall (Phakoemulsifikation) zusätzlich ein Femtosekundenlaser zum Ansatz kommt, mittels dessen Hornhautschnitte angelegt, die vordere Linsenkapsel eröffnet und die Augenlinse zerkleinert wird. Die Sachverständigen haben zudem überzeugend erklärt, ein Überschreiten des aus medizinischer Sicht notwendigen Maßes sei im Falle der Verwendung des Femtosekundenlasers nicht zu erkennen. Was die Verwendung trifokaler Linsen betrifft, haben die Sachverständigen ausgeführt, bei dem Kläger sei der altersbedingte Akkomodationsverlust durch die implantierten Mehrstärkenlinsen ausgeglichen worden. Insgesamt gesehen sei der Kläger durch die multifunktionale IOL-Implantation in die Lage versetzt worden, in der Nähe und Ferne im Alltag ohne Brille auszukommen. Damit steht fest, dass die Fehlsichtigkeit des Klägers geheilt werden konnte. Die Sachverständigen haben in diesem Zusammenhang ausgeführt, unter Berücksichtigung der zum Zeitpunkt der Operation gültigen Empfehlungen der Kommission für refraktive Chirurgie stellte die Verwendung trifokaler torischer IOL die einzige refraktiv-chirurgische Option dar, um die beim Kläger vor der Operation vorhandenen Diagnosen (Myopie, Astigmatismus, Presbyopie) zu behandeln. Die Fehlsichtigkeit des Klägers verfehlte die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht deshalb, weil sie jedenfalls teilweise auf einem natürlichen Alterungsprozess beruht. Der Kläger muss sich nicht darauf verweisen lassen, lediglich die Trübung der Linse habe aus medizinischen Gründen beseitigt werden müssen, wohingegen die Fehlsichtigkeit auch mit Hilfsmitteln hätte ausgeglichen werden können. Die medizinische Notwendigkeit einer Operation kann nicht bereits mit Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 S. 1 AVG nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts her (BGH, Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/15, juris). Da somit an der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahmen, für die der Kläger Kostenerstattung begehrt, keine Zweifel bestehen, ist entscheidend, ob die Abrechnung der streitgegenständlichen ärztlichen Leistungen vom 09.07.2015 den Vorgaben der geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entspricht. Vorauszustellen ist in diesem Zusammenhang, dass der Kläger als Versicherungsnehmer zwar verstehen muss, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für solche die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH NJW 2003, 1596). Von der Feststellung, dass sich der Versicherungsnehmer nicht auf eine billigere Maßnahme verweisen lassen muss, ist jedoch die Frage zu trennen, ob die Abrechnung einer als medizinische notwendig erkannten Maßnahme den geltenden Vorschriften, hier der GOÄ, entspricht. Denn auch medizinisch notwendige Maßnahmen sind nur im Rahmen und nach Maßgabe der GOÄ vergütungsfähig. Die Beklagte hat dem Kläger nur das zu erstatten, was er für seine Heilbehandlung schuldete. Grundvoraussetzung der gesonderten Abrechnung einer ärztlichen Leistung ist nach § 4 Abs. 2 S. 1, § 6 Abs. 2 GOÄ, dass es sich um eine selbstständige ärztliche Leistung handelt. Die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung ist danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH, Urteil vom 21. Januar 2010, III ZR 147/09, juris). Im Ergebnis der Beweisaufnahme ist der Senat davon überzeugt, dass das Einsetzen der trifokalen torischen Linsen eine selbstständige medizinische Leistung ist, die gesondert mit Ziffer A1345 GOÄ abgerechnet werden konnte. Der Einsatz der trifokalen torischen Linsen diente beim Kläger nicht nur der Beseitigung des Katarakts, sondern vor allem der Heilung seiner Fehlsichtigkeit und somit einem anderen Ziel als dem der einfachen Kataraktoperation. Zudem hat der Sachverständige ' bestätigt, dass das Einsetzen derartiger Linsen Schritte erfordert, die bei einer Kataraktoperation mit einfachen Linsen nicht nötig sind. Was jedoch die Verwendung des Femtosekundenlasers betrifft, ist jedenfalls im vorliegenden Fall keine eigenständige Indikation gegeben. Die Verwendung des Femtosekundenlasers ist vielmehr als unselbstständige Teilleistung der Zielleistung „Kataraktoperation“ anzusehen, die nach derzeitigem Stand der GOÄ mit der Ziffer 1375, nicht aber zusätzlich mit Ziffer A5855 abgerechnet werden kann. Der Sachverständige … hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hierzu überzeugend dargelegt, dass es zwar Fälle gebe, in denen der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Kataraktoperation eigenständig medizinisch indiziert sei, so etwa bei Kindern oder bei Patienten mit verlagerten Linsen. Beim Kläger seien derartige Besonderheiten jedoch nicht gegeben. Im Fall des Klägers habe der Femtosekundenlaser bei der Operation lediglich Schritte übernommen, die auch durch den Chirurgen hätten ausgeführt werden können. Zusätzlich zu den Schnitten und zur Öffnung der Linsenkapsel, die auch vom Chirurgen vorgenommen werden könnten, zerkleinere der Femtosekundenlaser allerdings auch die Linse. Dadurch bedürfe es deutlich weniger des Einsatzes von Ultraschall (Phakoemulsifikation), was als günstig angesehen werde. Ferner gebe es Hinweise, dass die Hornhautinnenseite geschont werde. Die Vorteile der Verwendung des Femtosekundenlaser seien medizinisch allerdings noch nicht abschließend diskutiert. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen bestand der Vorteil des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Falle des Klägers somit in der Schonung des das unmittelbare Operationsgebiet umgebenden Gewebes. Dass dies für die Berechtigung zur Abrechnung einer Leistung nicht ausreicht, hat der BGH bereits entschieden (BGH a.a.O., Rn 10). Die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung ist nicht geeignet, eine selbstständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistungen das methodische Vorgehen, wie im Falle der Ziffer 1375 GOÄ, offenlässt (OVG Münster, Urteil vom 29.11.2018, juris). Der Senat übersieht nicht, dass die Abrechnung der Verwendung eines Femtosekundenlasers bei einer Kataraktoperation mit der Ziffer 5855A in einer Reihe von Gerichtsentscheidungen als korrekt angesehen wurde. Dies beruhte aber regelmäßig auf dem Ergebnis einer Beweisaufnahme durch Einholung von Sachverständigengutachten für den jeweils konkret zu entscheidenden Einzelfall und kann schon deshalb nicht verallgemeinert werden. Im Übrigen wird in diesen Entscheidungen regelmäßig darauf abgestellt, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führe, die Kataraktoperation also optimiert werde. Dieser Gesichtspunkt führt indes, wie bereits ausgeführt, nicht zu der Annahme, es liege eine selbstständige und damit gesondert abrechnungsfähige ärztliche Leistung vor. Im Ergebnis erweist sich, dass im vorliegenden Fall die analoge Abrechnung von Ziffer 5855 einschließlich Materialkosten nicht zulässig ist. Allerdings ist über die Anwendung der Ziffer 1375 GOÄ ein Zuschlag gemäß Ziffer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers zulässig (vergleiche OVG Münster, Urteil vom 29.11.2018, juris). Dies entspricht vorliegend einem Betrag von 67,49 €. Somit sind von der vom Landgericht zugesprochenen noch offenen Forderung des Klägers 2.603,54 € abzuziehen Folglich ergibt sich eine berechtigte Klageforderung von 2.502,77 €. Die von der Beklagten zu erstattenden vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten sind entsprechend der berechtigten Forderung zu korrigieren und betragen 321,50 €. III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10; 711 S. 1, 2; 709 S. 2 ZPO. Die Revision lässt der Senat nicht zu. Die Sache wirft keine entscheidungserheblichen Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung auf und weder die Fortbildung des Rechts noch die Wahrung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung verlangen nach einer Entscheidung des Revisionsgerichts.