L 8 U 6/18

Leitsatz: 1. Für den Nachweis des wesentlichen Ursachenzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis als Arbeitsunfall und dem Gesundheitsschaden genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit.(Rn.34) 2. Gibt es neben der versicherten noch andere konkurrierende Ursachen, so ist für die Annahme einer den Unfallversicherungsschutz ausschließenden Gelegenheitsursache erforderlich, dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte.(Rn.36) Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 11. Dezember 2017 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Klägers sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Das Sozialgericht hat seine Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 14. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2015 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Gewährung von weiterer Heilbehandlung wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 8. Oktober 2010 ab dem 23. April 2013. 1. Den Gegenstand des Berufungsverfahrens bildet der Bescheid der Beklagten vom 14. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2015, mit dem die Beklagte weitere Heilbehandlungsmaßnahmen ab dem 23. April 2014 abgelehnt hat. 2. Nach § 26 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII) haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) Anspruch auf u. a. Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Zur Heilbehandlung gehört neben ärztlicher Behandlung (§§ 27 Abs. 1 Nr. 2, 28 SGB VII) auch die Versorgung mit Arzneimitteln (§§ 27 Abs. 1 Nr. 4, 29 SGB VII). 3. Ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung und damit auch von Heilbehandlung ist begründet, wenn ein Gesundheitsschaden die Folge eines Arbeitsunfalls ist. Gesundheitsstörungen können nur dann als Folgen eines Arbeitsunfalls angesehen werden, wenn ein Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem jeweiligen Gesundheitsschaden nachgewiesen ist. Hinsichtlich des Beweismaßstabs gilt dabei, dass das „Unfallereignis“ sowie der „Gesundheitserst- bzw. Gesundheitsfolgeschaden“ im Wege des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – für das Gericht feststehen müssen (vgl. u. a. BSG, Urteil v. 30. April 1985 – 2 RU 43/84, juris Rn. 16). Demgegenüber genügt für den Nachweis der wesentlichen Ursachenzusammenhänge zwischen diesen Voraussetzungen die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit (vgl. BSG, Urteil v. 30. April 1985, a.a.O.), nicht allerdings die bloße Möglichkeit, die zu bejahen ist, wenn mehr für als gegen die Annahme des Ursachenzusammenhangs spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (BSG, Urteil vom 2. Mai 2001 – B 2 U 16/00 R, juris Rn. 19). Sind – wie häufig – mehrere Bedingungen für den Eintritt des Schadens ursächlich im naturwissenschaftlichen Sinn gewesen, gilt die Kausalitätslehre der wesentlichen Bedingung. Danach sind nur die Ursachen rechtserheblich, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg an dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (vgl. BSG, Urteil v. 28. Juni 1988 – 2/9b RU 28/87, juris). Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands zu erfolgen (BSG, Urteil v. 9. Mai 2006 –B 2 U 1/05 R, juris). Maßgeblich sind demnach die Erkenntnisse, die von der Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden (BSG, Urteil v. 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R, juris). Gab es neben der versicherten Ursache noch andere, konkurrierende Ursachen (im naturwissenschaftlichen Sinn), z. B. Krankheitsanlagen, so war die versicherte Ursache wesentlich, sofern die unversicherte Ursache nicht von überragender Bedeutung war. Eine überwiegende oder auch nur gleichwertige Bedeutung der versicherten gegenüber der konkurrierenden Ursache ist damit für die Annahme des ursächlichen Zusammenhangs nicht Voraussetzung. Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen oder der ursächliche Zusammenhang nicht wahrscheinlich gemacht werden, so geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, bei den anspruchsbegründenden Tatsachen also zu Lasten des jeweiligen Klägers (vgl. BSG, Urteil v. 27. Juni 1991 – 2 RU 31/90, juris). Die andere Ursache, die zwar naturwissenschaftlich ursächlich ist, aber (im zweiten Prüfungsschritt) nicht als „wesentlich“ anzusehen ist und damit als Ursache nach der Theorie der wesentlichen Bedingung und im Sinne des Sozialrechts ausscheidet, kann in bestimmten Fallgestaltungen als „Gelegenheitsursache“ oder Auslöser bezeichnet werden. Für den Fall, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die „Auslösung“ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte (dazu LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 24. Juni 2009 – L 3 U 79/06, Rn. 61 mit zahlreichen Hinweisen auf die dem entsprechende Rechtsprechung des BSG). 4. Nach diesen Maßstäben können die Knorpelschädigung im Bereich des Kniescheibengelenks links, die verschleißbedingte Schädigung des linken Innenmeniskushinterhorns, Knorpelschäden im Bereich der äußeren Oberschenkelrolle links, Knorpelschäden im Bereich der äußeren Gelenkfläche des Schienbeinkopf links und wiederkehrende belastungsabhängige Reizzustände des linken Kniegelenks und die degenerativen Veränderungen am Innen- und Außenmeniskus nicht als Unfallfolgen des Arbeitsunfalls vom 8. Oktober 2010 angesehen werden. Unter Berücksichtigung der Gesamtumstände spricht vorliegend erkennbar mehr gegen als für die Annahme eines hinreichend wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs. Der Senat stützt sich hierbei auf die überzeugenden Ausführungen von A, dessen Ausführungen er sich vollständig zu Eigen macht. Seine Einschätzung stimmt auch mit den Ausführungen der W1 überein. A hat die oben genannten Gesundheitsstörungen als unfallunabhängig bezeichnet. Der Arthroskopiebefund vom 1. April 2014 hat eine weitgehende Abheilung der unfallbedingten Knorpelschädigung gezeigt. Da aber überwiegend ausgeprägte Knorpelschäden wie auch Meniskusschäden zu chronischen Reizzuständen des Kniegelenks führen und eine relevante Instabilität des Gelenks bei der Untersuchung nicht vorgelegen hat, ist davon auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die unfallunabhängigen degenerativen Veränderungen für die vorliegenden Beschwerden und insgesamt geminderte Belastbarkeit mit wiederkehrenden Reizzuständen ursächlich sind. Dies bestätigt im Ergebnis auch W1, die die fortgeschrittene Verschleißumformung im Kniescheibengelenk ebenfalls als unfallunabhängig bewertet hat. Bei der Arthroskopie hat sich ein gutes Anheilen des Ersatzknorpels bestätigt. Wesentliche, dauerhafte Unfallfolgen konnten so im Kniegelenk nicht nachgewiesen werden. Die Stellungnahme von W1 kann auch seitens des Senats verwertet werden. Dabei steht der Verwertung der Stellungnahme zunächst nicht entgegen, dass sie aufgrund der Veranlassung der Beklagten erstellt worden ist. Es entspricht der regelmäßigen Verfahrensweise der Berufsgenossenschaften, sich zur Aufklärung des Sachverhalts unter anderem auf von ihnen einzuholende ärztliche Stellungnahmen zu stützen. Ohne solche ärztlichen Einschätzungen könnte vielfach über die von den Versicherten geltend gemachten Ansprüche keine sachgerechte Entscheidung getroffen werden, weil den dafür zuständigen Unfallversicherungsträgern in aller Regel die notwendigen Fachkenntnisse zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des geltend gemachten Sozialleistungsanspruchs einschließlich eventuell erforderlicher Ursachenzusammenhänge fehlen. Grundsätzlich – wie auch im vorliegenden Fall – können ärztliche Stellungnahmen auch im Rahmen der Beweiswürdigung in einem sich anschließenden gerichtlichen Verfahren verwertet werden (BSG, Beschl. vom 4. Juli 2013 – B 2 U 79/13 B, juris Rn. 8). Dadurch wird weder das Widerspruchsrecht aus § 200 Abs. 2 Halbsatz 2 SGB VII noch das Auswahlrecht des Versicherten aus § 200 Abs. 2 Halbsatz 1 SGB VII verletzt, weil es sich bei der ärztlichen Stellungnahme nicht um ein ärztliches „Gutachten“ im Sinne dieser Vorschrift handelt (BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R, juris Rn. 38). Hiergegen kann auch nicht der Einwand des Klägers durchgreifen, dass sich der Ersatzknorpel erst nach drei Jahren herausgebildet habe und die zwischenzeitliche Instabilität die Ursache des stärkeren Verschleißes sei. Bereits im MRT vom 22. November 2010 haben sich unfallunabhängige Veränderungen, so eine degenerative Meniskopathie zweiten Grades im Innenmeniskushinterhorn gezeigt. 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. 6. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision durch den Senat nach §§ 160 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG sind nicht erfüllt. Der Kläger begehrt wegen der Folgen des Arbeitsunfalles vom 8. Oktober 2010 die Weitergewährung von Heilbehandlungsmaßnahmen über den 23. April 2013 hinaus. Der 1978 geborene Kläger rutschte am 8. Oktober 2010 während seiner Tätigkeit als Zerspanungsmechaniker mit dem rechten Fuß beim Besteigen einer Maschine ab und schlug mit dem linken Knie gegen eine Metallkante. Der Durchgangsarzt W diagnostizierte am selben Tag eine Knieprellung links. Im MRT vom 22. November 2010 zeigten sich unfallunabhängige Veränderungen, so eine degenerative Meniskopathie zweiten Grades im Innenmeniskushinterhorn. Am 10. Februar 2011 ist ein unfallbedingter Knorpeldefekt an der medialen Oberschenkelrolle operativ behandelt worden. Die Beklagte gewährte mit Bescheid vom 12. September 2012 dem Kläger für den Zeitraum vom 11. Juni 2012 bis zum 31. August 2013 eine Rente als vorläufige Entschädigung (Gesamtvergütung) nach einer MdE in Höhe von 20 v. H. Die Beklagte erkannte folgende Gesundheitsstörungen am linken Bein als Unfallfolgen an: eingeheilte vordere Kreuzbandersatzplastik nach Mikrofakturierung der medialen Femurkondyle und nachfolgendem Riss des vorderen Kreuzbandes, muskulär nicht kompensierte Instabilität des Kniegelenks, endgradige Bewegungseinschränkung des Kniegelenks und Minderung der Oberschenkelmuskulatur. Unfallunabhängig lägen eine Innenmeniskushinterhorndegeneration links sowie ein kleiner Bandscheibenvorfall L5/S1 vor. Im MRT vom 12. Februar 2014 zeigte sich ein intaktes Kreuzbandtransplantat mit einer drittgradigen Knorpelschädigung. Am 1. April 2014 wurde eine operative Kniegelenksspiegelung durchgeführt. Am 26. Mai 2014 berichtete der Facharzt S über eine sich bessernde Belastungsminderung des linken Knies. Es bestehe aber nochmals die Indikation zur Fortführung der EAP. In ihrer beratungsärztlichen Stellungnahme vom 5. Juni 2014 (Bl. 549 Verwaltungsakte – VA) beschrieb W1, dass sich bei der Kniegelenkspiegelung am 1. April 2014 ein II- bis III-gradiger Knorpelschaden im Kniescheibengelenk gezeigt habe, außerdem eine Ersatzknorpeldarstellung in der Hauptbelastungszone der inneren Oberschenkelrolle, eine leicht elongierte Vorderkreuzbandersatzplastik, ein unauffälliger Außenmeniskus und Knorpelverhältnisse im äußeren Kniegelenkskompartiment. Die Indikation zur Kniegelenksspiegelung sei ein anhaltender Schmerz im Bereich des inneren Kniegelenkskompartiments gewesen. Die fortgeschrittene Verschleißumformung im Kniescheibengelenk sei als unfallunabhängig zu werten. Die Beschwerden, die zur Arthroskopie geführt hätten, hätten jedoch zu einem ausgedehnten Knorpelschaden im primär verletzten inneren Kniegelenkskompartiment passen können. Daher sei die Arthroskopie indiziert gewesen, um diesen Knorpelschaden auszuschließen. Intraoperativ habe sich dann ein gutes Anheilen des Ersatzknorpels bestätigt. Damit seien wesentliche, dauerhafte Unfallfolgen in dem Kniegelenk nicht nachgewiesen worden. Letztendlich habe jedoch der ehemals vorliegende Knorpelschaden zur Indikation der Kniegelenksspiegelung geführt. Daher solle das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren zwei bis drei Wochen nach der Kniegelenksspiegelung abgeschlossen werden. Eine weitere Behandlung wäre dann aufgrund der unfallunabhängigen Veränderungen im Kniescheibengelenk indiziert. Mit Bescheid vom 14. Juli 2014 lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die Stellungnahme von W1 die Übernahme von Heilbehandlungskosten ab dem 23. April 2014 ab. Bei der Kniegelenksspiegelung (1. April 2014) habe sich das gute Anheilen des Ersatzknorpels gezeigt. Wesentliche, dauerhafte Unfallfolgen im linken Kniegelenk seien nicht nachgewiesen. Die fortgeschrittene Verschleißumformung im Kniescheibengelenk sei unfallunabhängig. Der ehemals vorliegende unfallbedingte Knorpelschaden habe zur Notwendigkeit der Kniegelenksspiegelung geführt. Spätestens bei der Vorstellung am 22. April 2014 sei jedoch nur noch eine Behandlung aufgrund der unfallunabhängigen Veränderungen im Kniescheibengelenk indiziert gewesen. Die anhaltende Beschwerdesymptomatik im Kniegelenk sei auf die unfallunabhängige Verschleißumformung zurückzuführen, sodass das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren ab dem 23. April 2014 abgebrochen werde. Den hiergegen am 24. Juli 2014 seitens des Klägers erhobene Widerspruch, mit dem er geltend machte, die anhaltende Beschwerdesymptomatik im Kniegelenk sei nicht auf unfallunabhängige Verschleißumformungen zurückzuführen, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 9. Juni 2015 zurück. Der Kläger habe solange Anspruch auf Heilbehandlung durch die Beklagte, solange diese rechtlich wesentlich auf die Folgen eines Versicherungsfalls zurückzuführen sei. Die fortbestehenden Beschwerden des Klägers seien nicht mehr auf den Unfall bzw. dessen Folgen zurückzuführen. Der unfallbedingte Knorpeldefekt an der medialen (zur Innenseite hin gelegenen) Oberschenkelrolle sei am 10. Februar 2011 operativ behandelt worden. Die Arthroskopie am 1. April 2014 habe ergeben, dass dieser Knorpelschaden praktisch nicht mehr darstellbar sei. Es habe sich ein kräftiger Ersatzknorpel gefunden. Die Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes sei zwar aufgefasert, aber stabil gewesen. Damit seien wesentliche, dauerhafte Unfallfolgen im linken Knie nicht nachgewiesen. Die anerkannten Unfallfolgen könnten daher nicht die Ursache der Beschwerden des Klägers sein. Da die erneute Operation aber für die Klärung der Zusammenhangsfrage notwendig gewesen sei, sei die anschließende Heilbehandlung für die Dauer von drei Wochen bis zur Untersuchung am 22. April 2014 von der Beklagten übernommen worden. Die Innenmeniskushinterhorndegeneration sowie die zweit- und drittgradigen Knorpelveränderungen (Chondropathie) entlang des Kniescheibengleitlagers seien ausdrücklich als unfallunabhängig bezeichnet worden (Bescheid vom 12. September 2012 bzw. Bescheid vom 7. Februar 2014). Hiergegen hat der Kläger am 24. Juni 2015 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt hat. Der Kläger hat sinngemäß beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 14. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm – dem Kläger – wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 8. Oktober 2010 Heilbehandlung über den 23. April 2014 hinaus zu gewähren. Die Beklagte hat sinngemäß beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung hat sie sich auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden berufen. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung des Gutachtens des Facharztes A vom 5. Dezember 2016 (Bl. 22-48 GA). Als Folgen des Unfallereignisses stellte A folgende Gesundheitsstörungen fest: verbliebene muskulär kompensierbare saggitale Instabilität des linken Kniegelenks nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes, weitgehend abgeheilte traumatische Knorpelschädigung an der inneren Oberschenkelrolle mit korrespondierender Knorpelschädigung der Gelenkfläche des Schienbeinkopfs, geringe Einschränkung der Beugefähigkeit des linken Kniegelenks und Minderung der Muskelmasse am linken Ober- und Unterschenkel. Unfallunabhängig lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: Knorpelschädigung im Bereich des Kniescheibengelenks links, verschleißbedingte Schädigung des linken Innenmeniskushinterhorns, Knorpelschäden im Bereich der äußeren Oberschenkelrolle links, Knorpelschäden im Bereich der äußeren Gelenkfläche des Schienbeinkopf links und wiederkehrende belastungsabhängige Reizzustände des linken Kniegelenks. Überdies bestünden degenerative Veränderungen am Innen- und Außenmeniskus. Unter Berücksichtigung des Arthroskopiebefundes der zuletzt durchgeführten Arthroskopie sei im Bereich der unfallbedingten Knorpelschädigung eine weitgehende Abheilung eingetreten. Da aber überwiegend ausgeprägte Knorpelschäden wie auch Meniskusschäden zu chronischen Reizzuständen des Kniegelenks führten und eine relevante Instabilität des Gelenks bei der Untersuchung nicht habe festgestellt werden können, sei davon auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die unfallunabhängigen degenerativen Veränderungen für die vorliegenden Beschwerden und insgesamt geminderte Belastbarkeit mit wiederkehrenden Reizzuständen ursächlich seien. Die Beteiligten sind zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden. Mit Gerichtsbescheid vom 11. Dezember 2017 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Der streitgegenständliche Bescheid sei rechtmäßig. Der Kläger habe keinen Anspruch auf weitere Heilbehandlungsmaßnahmen über den 23. April 2013 hinaus. Das Sozialgericht hat sich auf die Ausführungen von A gestützt und auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen. Der Kläger hat gegen den ihm am 2. Januar 2018 zugestellten Gerichtsbescheid am 25. Januar 2018 Berufung eingelegt, mit dem er sein Begehren weiterverfolgt. Ein nach einem Knorpelschaden kräftiger Ersatzknorpel unterbreche nicht den Ursachenzusammenhang. Dieser habe sich erst nach drei Jahren herausgebildet. Die zwischenzeitliche Instabilität sei Ursache des stärkeren Verschleißes. Vor dem Unfall habe kein ernsthafter Verschleiß des Kniegelenkes bestanden. Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 11. Dezember 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Juni 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm – dem Kläger – wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 8. Oktober 2010 Heilbehandlung über den 23. April 2014 hinaus zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hat das angefochtene Urteil verteidigt. Mit Beschluss vom 18. Mai 2021 hat der Senat die Berufung dem Berichterstatter zur Entscheidung übertragen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten verwiesen. Diese sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.