L 5 KR 139/08

Anspruch auf Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung trotz fehlerhafter Kodierung (§ 275 Abs.1c SGB V) • § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V begründet Anspruch auf Aufwandspauschale, wenn die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, auch wenn die Abrechnung fehlerhaft kodiert war. • Der gesetzliche Wortlaut ist eindeutig; weitere Einschränkungen durch Treu und Glauben (§ 242 BGB) oder das Verbot widersprüchlichen Verhaltens stehen der Geltendmachung der Pauschale nicht entgegen. • Ziel der Vorschrift ist die Begrenzung unverhältnismäßiger Einzelfallprüfungen; mögliche Detailungerechtigkeiten wurden vom Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen. • Prozesszinsen richten sich nach § 69 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs.1 S.2 BGB; die Revision wird nicht zugelassen. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Bei einer im Mai 2007 behandelten Versicherten der Beklagten stellte die Beklagte eine MDK-Prüfung der Krankenhausabrechnung an. Der MDK stellte eine fehlerhafte Hauptdiagnosekodierung fest; die korrigierte Kodierung führte jedoch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Die Klägerin forderte daher gemäß § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V eine Aufwandspauschale von 100 €, die die Beklagte verweigerte. Das Sozialgericht Koblenz verurteilte die Beklagte zur Zahlung der Pauschale nebst Zinsen; die Beklagte legte Berufung ein mit dem Vorbringen, der Anspruch entfalle bei fehlerhafter Kodierung und sei gegebenenfalls treuwidrig bzw. widersprüchlich geltend gemacht. Der Senat hat über die Berufung entschieden. • Rechtsgrundlage ist § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V in der durch das GKV-WSG geänderten Fassung: Voraussetzungen sind allein, dass die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. • Wortlaut der Vorschrift ist eindeutig und erfasst auch Fälle, in denen die Abrechnung fehlerhaft war, die Korrektur aber nicht zu einer Minderung (ggf. zu keiner Änderung oder zu einer Erhöhung) des Gesamtbetrags führt. • Zweck der Norm ist die Begrenzung unverhältnismäßiger Einzelfallprüfungen und der damit verbundenen Bürokratie; Gesetzgeber hat bewusst Detailungerechtigkeiten zugelassen, um Prüfquoten zu verringern und Anreize für zielgerichtete Prüfungen zu schaffen. • Die Gesetzesmaterialien bestätigen, dass die Pauschale für alle Fälle zu zahlen ist, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt; zugleich wurde die Möglichkeit von Stichprobenprüfungen nach § 17c KHG zur Aufdeckung systematischer Mängel gestärkt. • Einwände wegen unzulässiger Rechtsausübung oder venire contra factum proprium (Treuwidrigkeit) sind unbegründet: Die Krankenhausforderung entspricht dem klaren Gesetzeswortlaut und verfolgt den gesetzgeberischen Zweck, sodass die Geltendmachung nicht treuwidrig ist. • Prozesszinsen stehen der Klägerin nach § 69 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs.1 S.2 BGB zu; ein höherer Zinssatz kommt nicht in Betracht, da kein Entgeltanspruch i.S. von § 288 Abs.2 BGB geltend gemacht wurde. • Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs.2 VwGO; Revision wurde mangels grundsätzlicher Bedeutung nicht zugelassen. Die Berufung der Beklagten wurde zurückgewiesen; die Beklagte hat die Klägerin zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 € zu verurteilen sowie die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Zinsen sind in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 24.09.2007 zu zahlen. Die Entscheidung folgt dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V, wonach die Pauschale gerade dann entsteht, wenn die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, unabhängig davon, ob die Abrechnung ursprünglich fehlerhaft kodiert war. Einwände wegen Treuwidrigkeit oder widersprüchlichen Verhaltens konnten dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, weil die gesetzliche Regelung den Schutz der Krankenhäuser vor unverhältnismäßigen Prüfungen bezweckt und mögliche Detailungerechtigkeiten in Kauf nimmt.