S 19 KR 574/14

Leitsatz: 1. Der Anspruch auf Aufwandspauschale aus § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw fehlerhafte Angaben Anlass zur Einleitung der Prüfung hatte (Anschluss an SG Mainz vom 14.6.2013 - S 17 KR 58/12; Fortführung SG Speyer vom 18.6.2014 - S 19 KR 229/12, entgegen BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R = BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 15). (Rn.25) 2. Eine "einschränkende Auslegung" iS der Nichtanwendung einer einschlägigen Norm ist methodisch nicht zulässig. Die Verkürzung eines gesetzlich eingeräumten Anspruchs im Wege der Einschränkung des Anwendungsbereichs der Norm durch die Rechtsprechung verstößt gegen den Grundsatz der Gesetzesbindung (Art 20 Abs 3 GG, Art 97 Abs 1 GG). (Rn.27) 3. Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen. Bei Geltendmachung von Prozesszinsen beginnt die Verzinsungspflicht mit Eintritt der Rechtshängigkeit (entgegen BGH vom 24.1.1990 - VIII ZR 296/88). (Rn.32) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.12.2011 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt. 4. Die Berufung wird nicht zugelassen. Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 300 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.12.2011 gegen die Beklagte. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Nach Satz 2 ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Satz 3 der Norm bestimmt: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ Die streitgegenständliche Prüfung erfüllt die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Es wurde die Schlussrechnung für eine stationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V überprüft. Die Prüfung hat nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Auch ist der Klägerin durch die Anforderung ärztlicher Unterlagen durch den SMD ein Verwaltungsaufwand entstanden (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -, alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris, Rn.16f.). Weitere Voraussetzungen sieht das Gesetz für das Entstehen des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht vor. Der Anspruch ist entgegen der Auffassung der Beklagten insbesondere nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sein könnte. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der Prüfung hatte (vgl. SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -). Ob die Klägerin gegenüber der Beklagten veranlasst gewesen sein könnte, die weitere – nicht erlösrelevante – Nebendiagnose N18.4 (Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4) zu kodieren, ist für den hier streitgegenständlichen Anspruch daher unerheblich. Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs ist ausschließlich das rechnerische Ergebnis der Prüfung. Die Beklagte stützt sich bei ihrer Argumentation auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG. Dieser hatte angenommen, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale jedenfalls ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 18 ff.; dem ausdrücklich folgend der 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R -). Der 3. Senat hat diese Rechtsprechung in dem zuletzt genannten Urteil in dem Sinne fortentwickelt, dass der "Grundsatz des Entfallens“ der Aufwandspauschale bei Veranlassung des Prüfverfahrens durch Falschkodierung nicht gelte, wenn das Krankenhaus gute Gründe für die vorgenommene Kodierung geltend machen könne und zur zweifelsfreien Aufklärung weitere aufwändige Ermittlungen erforderlich wären. Mangels eines Anknüpfungspunktes im Gesetzestext kann der Argumentation des BSG nicht gefolgt werden. Eine derartige Verkürzung eines gesetzlich eingeräumten Anspruchs durch die Rechtsprechung verstößt gegen den Grundsatz der Gesetzesbindung (Art. 20 Abs. 3 des Grundgesetzes, Art. 97 Abs. 1 GG). Der gesetzlichen Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V lässt sich nicht ansatzweise entnehmen, dass die Aufwandspauschale nicht anfallen soll, wenn die Abrechnung fehlerhaft oder die Prüfung sonst auf Veranlassung des Krankenhauses erfolgt ist. Auf die Eindeutigkeit des insofern maßgeblichen Wortlauts des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V hat bereits das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz im Beschluss vom 09.07.2009 (- L 5 KR 90/09 NZB -, Rn. 12) sowie im Urteil vom 06.08.2009 (– L 5 KR 139/08 –, Rn. 13) ausdrücklich hingewiesen. Auf die ausführliche Begründung des SG Mainz (Urteil vom 14.06.2013 – S 17 KR 58/12 –), der die Kammer sich anschließt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12 -) – kann insofern vollumfänglich Bezug genommen werden. Bei der Rechtsanwendung des BSG handelt es sich nicht um die dort (vgl. ausdrücklich BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19, bekräftigt im Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R –, Rn. 12) behauptete „einschränkende Auslegung“ des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, denn eine Auslegung bräuchte einen auslegungsfähigen begrifflichen Anhalt im Normtext. Vielmehr schränkt das BSG den Anwendungsbereich der Norm ein, indem vom Gericht selbst Ausschlussgründe aufgestellt werden, bei deren Vorliegen die Norm nicht angewendet wird. Die vom BSG zur Begründung angestellten Erwägungen zu Sinn, Zweck und funktionalem Zusammenhang der Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sind jedoch bereits wegen der Verpflichtung zur Realisierung von Gesetzesbindung nicht dazu geeignet, den klaren und bestimmten Normtext in Frage zu stellen (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 – S 17 KR 58/12 –, juris Rn. 31; vgl. dort die ausführliche Kritik an den systematischen und entstehungsgeschichtlichen Argumenten der Rechtsprechung des BSG insbesondere unter Rn. 33 ff.). Offen bleibt in Ansehung der Rechtsanwendung durch das BSG insbesondere die Frage, warum das Bestehen eines materiellen Anspruchs davon abhängen soll, ob bestimmte Umstände „unstreitig“ sind bzw. einer Plausibilitätsprüfung wie der des 3. Senats im Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R - standhalten können und ob insofern eine „reduzierte“ Amtsermittlung durch das Gericht erfolgen soll. Da aber auch ausweislich der genannten Entscheidungen des BSG eine nachgewiesene oder zumindest unstreitige Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorauszusetzen wäre, um den gesetzlich eingeräumten Anspruch nicht zu gewähren, wirkt sich die Abweichung von dieser Rechtsprechung des BSG im vorliegenden Fall nicht aus. Denn die Abrechnung der Klägerin erfolgte – wie die SMD-Prüfung zeigte – nicht fehlerhaft. Die zutreffend kodierten Umstände vermochten letztlich den geltend gemachten Vergütungsanspruch zu stützen. Sofern die Beklagte im Klageverfahren geltend gemacht hat, die Klägerin habe die weitere Nebendiagnose des Diabetes mellitus ebenfalls kodieren können, dies aber unterlassen, bezweifelt die Klägerin zunächst nachvollziehbar, dass diese Umstand die Beklagte zur Prüfung veranlasst haben könnte. Jedenfalls ist eine Pflicht zur vollständigen Kodierung aller, auch nicht erlösrelevanter Nebendiagnosen lediglich zur „Illustration“ des Behandlungsfalles nicht gegeben. Die Beklagte war demzufolge zur Zahlung des geltend gemachten Betrags in Höhe von 300 Euro zu verurteilen. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.12.2011. Der Zinsanspruch kann nicht auf den rheinland-pfälzischen Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs. 1 Nr. 1 SGB oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers für eine Krankenhausbehandlung ist. Jedoch ergibt sich - mangels konkreter Regelungen zur Verzinsung von Geldforderungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen oder allgemein zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern - aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) ein Anspruch auf Prozesszinsen. Nach § 291 BGB hat der Schuldner eine fällige Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Gemäß § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Dies ist vorliegend mit Klageeingang bei Gericht am 09.12.2011 der Fall gewesen. Mit Eintritt der Rechtshängigkeit beginnt daher die Verzinsungspflicht (anders BGH, Urteil vom 24.01.1990 – VIII ZR 296/88 –, juris Rn. 25 durch eine analoge Anwendung des § 187 Abs. 1 BGB ohne Begründung: erst ab dem auf die Rechtshängigkeit des Zahlungsanspruchs folgenden Tag). Nach § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB, auf den § 291 BGB verweist, beträgt der Zinssatz für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Der erhöhte Zinssatz des § 288 Abs. 2 BGB ist bei dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht anzuwenden, da es sich bei diesem Anspruch nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch handelt. Die Beklagte war demzufolge antragsgemäß zur Zahlung von Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.12.2011 zu verurteilen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin in vollem Umfang obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist. Die Berufung ist nicht zulässig, da der Berufungsstreitwert von 750 Euro nicht erreicht wird. Sie war auch nicht zuzulassen, da Zulassungsgründe im Sinne des § 144 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Zwar weicht das Urteil von Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil des 1. Senats vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R – und diesem ausdrücklich folgend Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R -) insofern ab, als der dort vorgenommenen „einschränkenden Auslegung“ nicht gefolgt wird. Jedoch beruht das Urteil nicht auf dieser Abweichung, da vorliegend eine Fehlerhaftigkeit der Abrechnung des Krankenhauses weder nachgewiesen noch unstreitig war. Der 3. Senat des BSG hat darauf hingewiesen, dass die „Einschränkung“ des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung lediglich einen „eng zu begrenzenden Ausnahmefall“ bilde (so BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R -). Folgte man der Argumentation des BSG, so wäre der Klage daher gleichwohl stattzugeben gewesen. Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin H… L… befand sich vom 11.11.2010 bis zum 19.11.2010 im von der Klägerin betriebenen Krankenhaus in stationärer Behandlung. Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten am 07.12.2010 in Höhe von 4.154,59 Euro auf Grundlage der DRG G46B (Verschiedenartige Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane verbunden mit äußerst schweren CC, schweren CC oder mit komplizierendem Eingriff oder verbunden mit schweren CC bei Kindern) in Rechnung. Mit Schreiben vom 06.01.2011 teilte die Beklagte mit, dass der in Rechnung gestellte Betrag unter Vorbehalt gezahlt werde. Zugleich gab sie an, die übermittelten Daten ließen eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Nebendiagnosen nicht zu. Damit eine sozialmedizinische Stellungnahme abgegeben werden könne, werde die Klägerin gebeten, möglichst kurzfristig bis zum 07.02.2011 die in der Anforderung des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) angegebenen Unterlagen dorthin zu senden. In der Anlage befand sich ein Schreiben des SMD vom selben Tag. Hierin zeigte dieser die Durchführung des SMD-Verfahrens gemäß § 275 SGB V an und bat um Übersendung von Entlassbericht und Aufnahmebefund. Nachdem die Beklagte wiederholt an die Übersendung erinnert hatte, teilte sie mit Schreiben vom 25.02.2011 mit, der Behandlungsfall werde mit der DRG G67B vergütet. Bereits gezahlte Beträge würden mit einer der nächsten Rechnungen einbehalten. Die Klägerin übersandte daraufhin die angeforderten Unterlagen letztlich am 11.03.2011. Mit Schreiben vom 01.06.2011 forderte der SMD nunmehr noch die Übersendung von Pflegebericht, Aufnahmebefund, Laborbefunden, Kurvenplan/Fieberkurve und Dekubitusdokumentation. Diese Unterlage übersandte die Klägerin am 29.06.2011. Nach Abschluss der SMD-Prüfung teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 23.08.2011 mit, dass die Abrechnung hinsichtlich der Höhe zu Recht erfolgt sei. Die Nachzahlung des bisher strittigen Betrages werde veranlasst. Die Klägerin stellte daraufhin unter dem 12.09.2011 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung und forderte zur Zahlung innerhalb von 14 Tagen auf. Mit Schreiben vom 22.09.2011 lehnte die Beklagte die Zahlung der Aufwandspauschale ab. Die Einzelfallprüfung sei durch die vom Krankenhaus zunächst unrichtig übermittelten Daten veranlasst worden. Bei einer inhaltlich korrekten Übermittlung von Aufnahme- und Entlassdaten wäre eine Beanstandung nicht initiiert worden. Die Beklagte verwies auf das Urteil des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R). Danach bestehe kein Anspruch auf Aufwandspauschale, wenn es durch ein „Fehlverhalten des Krankenhauses“ zu einem MDK-Verfahren gekommen sei. Grundlage für die von der Krankenkasse veranlasste Einzelfallprüfung müsse die korrekte Datenlieferung nach § 301 SGB V sein. Die Klägerin hat am 09.12.2011 Klage erhoben. Sie habe die angeforderten Daten übermittelt und die Abrechnung habe sich als richtig erwiesen. Die Aufwandspauschale sei auch nicht verwirkt. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung beruft sie sich weiterhin auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R). Das BSG habe ausgeführt, dass die Aufwandspauschale nicht beansprucht werden könne, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses zu einer überflüssigen und nutzlosen Prüfung geführt habe. Der Klägerin stehe die geltend gemachte Aufwandspauschale nicht zu, da sie ihrer vertraglichen Verpflichtung zur Übersendung eines Kurzberichtes nicht nachgekommen sei bzw. vertragswidrig die angeforderte medizinische Begründung nicht abgegeben habe. Nachdem die Klägerin im Klageverfahren darauf hingewiesen hat, dass im vorliegenden Fall nicht um Übersendung eines Kurzberichtes gebeten worden sei, macht die Beklagte nunmehr geltend, im Prüfverfahren habe sich herausgestellt, dass die Klägerin die Nebendiagnose E11.20 (Diabetes mellitus, Typ 2: Mit Nierenkomplikationen: Nicht als entgleist bezeichnet) zusätzlich zur Nebendiagnose N18.4 (Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4) hätte kodieren können. Hätte sie dies getan, hätten sich keine weiteren Fragen hinsichtlich der angesteuerten DRG ergeben. Hierin liege ein Fehlverhalten der Klägerin. Die unvollständige Kodierung des medizinischen Sachverhaltes sei eine Pflichtverletzung der Klägerin. Hierdurch habe die Klägerin die Prüfung veranlasst. Die Klägerin erwidert hierzu, dass nicht ersichtlich sei, welche Daten im Rahmen der Rechnungsstellung fehlerhaft übermittelt worden seien. Insofern ergäben sich Zweifel an der ordnungsgemäßen Beauftragung des SMD und dem Prüfanlass. Die Klägerin bestreitet, dass die Prüfung wegen der nicht kodierten Nebendiagnose veranlasst worden sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist.