L 8 SO 385/12

Kostenübernahme von Blutzuckermessungen und Insulininjektionen durch die Krankenkasse in betreuter Wohnform • Bei insulinpflichtigem Diabetes in betreuter Wohnform können Blutzuckermessungen und Insulininjektionen als häusliche Krankenpflege nach § 27 Abs.1 i.V.m. § 37 Abs.2 SGB V verordnet werden, wenn der Betroffene diese Maßnahmen wegen einer geistigen Behinderung nicht selbst oder durch im Haushalt lebende Personen zuverlässig durchführen kann. • Träger der Eingliederungshilfe in vollstationärer Wohnform sind nicht grundsätzlich zur medizinischen Behandlungspflege verpflichtet; daraus folgt keine generelle Unzuständigkeit der Krankenkasse für Verordnungen häuslicher Krankenpflege an sonstigen geeigneten Orten. • Widerspruchslose bzw. nicht eingelegte Rechtsbehelfe gegen Ablehnungsbescheide der Krankenkasse machen diese Bescheide für die betreffenden Zeiträume bindend; für nicht (mehr) bindende Ablehnungsbescheide kann das Gericht die Krankenkasse zur Kostenübernahme nach § 75 Abs.5 SGG verurteilen. Der Kläger ist geistig schwerbehindert, lebt in einem Wohnheim eines Trägers der Eingliederungshilfe und benötigt seit 2006 wegen insulinpflichtigen Diabetes zweimal täglich Blutzuckermessungen und Insulininjektionen. Die Wohnheimvereinbarungen und der Heimvertrag sehen ausdrücklich vor, dass keine ärztlich verordnete medizinische Behandlungspflege durch die Einrichtung erbracht wird. Die Krankenkasse des Klägers lehnte wiederholt Anträge auf häusliche Krankenpflege ab mit der Begründung, die Leistung sei in der Einrichtung nicht verordnungsfähig; die Einrichtung hat die Leistungen vorläufig übernommen und die Kosten verauslagt. Das Verwaltungsgericht wies die Klage für die Zeit ab Juni 2010 ab; der Kläger legte Berufung ein. Streitpunkt ist, ob die Krankenkasse oder der Heimträger für die Kosten der Behandlungspflege zu leisten hat und ob bindende Bescheide die Durchsetzung des Anspruchs verhindern. • Anspruchsgrundlage ist § 27 Abs.1 i.V.m. § 37 Abs.2 SGB V; häusliche Krankenpflege umfasst auch Behandlungspflege an sonstigen geeigneten Orten, insbesondere betreuten Wohnformen, sofern die Maßnahme medizinisch-pflegerisch notwendig ist (HKP-Richtlinie). • Die Krankenkasse ist grundsätzlich vorrangig zuständig, da medizinische Behandlungspflege nicht Teil der Eingliederungshilfe ist; eine Verpflichtung des Heimträgers folgt nur aus ausdrücklichen vertraglichen Vereinbarungen oder aus der Tatsache, dass die Einrichtung nach gesetzlichen Bestimmungen Behandlungspflege zu erbringen hat (§ 1 Abs.6 HKP-Richtlinie). • Die vorliegenden Heimvertragspassagen und die Leistungsvereinbarungen begründen keine Verpflichtung des Heimträgers zur ärztlich verordneten Behandlungspflege; die Einrichtung war personell und sachlich nicht verpflichtet, medizinisches Fachpersonal vorzuhalten. • Bei dem Kläger können Blutzuckermessungen und Insulininjektionen nicht von ihm selbst, von im Haushalt lebenden Personen oder vom Einrichtungspersonal zuverlässig durchgeführt werden; daher sind beide Maßnahmen als verordnungsfähige häusliche Krankenpflege anzusehen. • Bindende Ablehnungsbescheide der Krankenkasse für bestimmte Zeiträume verhindern eine gerichtliche Verurteilung der Krankenkasse für diese Zeiträume; für nicht bestandskräftig abgelehnte Zeiträume sind die Ablehnungen aufzuheben und die Krankenkasse nach § 75 Abs.5 SGG zur Kostenübernahme zu verurteilen. • Kostenerstattungsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs.3 SGB V, sodass die Krankenkasse zur Erstattung oder Freistellung von den vom Heimträger verauslagten Kosten verpflichtet ist, soweit keine bindenden Bescheide entgegenstehen. • Die Berufung des beigeladenen Heimträgers war unzulässig, weil er durch die erstinstanzliche Abweisung nicht in eigenen Rechten betroffen wurde; wirtschaftliche Nachteile allein begründen keine materielle Beschwer. Die Berufung des Klägers ist teilweise erfolgreich. Die beklagte Krankenkasse (Beigeladene zu 1) wird verurteilt, den Kläger von den Kosten der ärztlich verordneten medizinischen Behandlungspflege im Rahmen der Diabetesbehandlung (Blutzuckermessungen und Insulinspritzen) ab 01.06.2010 durch Zahlungen an den Heimträger freizustellen bzw. die entsprechenden Kosten zu übernehmen, soweit den Leistungen nicht bereits unanfechtbare Ablehnungsbescheide der Krankenkasse entgegenstehen. Entsprechende, noch nicht bindende Ablehnungsbescheide der Krankenkasse sind aufzuheben; für Zeiträume, in denen die Ablehnungen bestandskräftig sind, bleibt die Krankenkasse nicht zur Leistung verpflichtet. Die Berufung des Heimträgers wird als unzulässig verworfen. Die Kostenverteilung folgt dem Urteil.