L 12 KA 16/22

Leitsatz: Wenn die Kassenärztliche Vereinigung gegen ein Urteil, mit dem das SG einen Richtigstellungsbescheid für ein früheres Quartal aufgehoben hat, keine Berufung eingelegt hat, ergibt sich allein daraus in einem späteren Verfahren der Beteiligten nicht ein Anspruch aufgrund einer Rechtskraftwirkung, Bindungswirkung oder eines schützenswerten Vertrauens. Die Definition des Krankheitsfalls bestimmt nach dem klaren Wortlaut von 3.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM i.V.m. § 21 Abs. 1 S.9 BMV-Ä grundsätzlich ausschließlich einen Zeitraum. Zum mehrfachen Ansatz der GOP 01793 EBM sowie von Leistungen nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM im Krankheitsfall beim Vorliegen mehrerer Föten. Zu Abrechnungsausschlüssen der GOP 01793 EBM zum einen und der Leistungen nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM zum anderen bei Vorliegen mehrerer Föten. (Rn. 41 – 44, 50, 54 und 60 – 64) 1. Die GOP 01793 EBM darf nach dem Wortlaut der Regelung zwar nur einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden darf; aus dem Zusatz „je Fötus“ ergibt sich jedoch klar, dass beim Vorliegen mehrerer Föten in diesem Zeitraum ein mehrfacher Ansatz möglich ist. (Rn. 54) (redaktioneller Leitsatz) 2. Soweit nach Abrechnung der krankheitsfallbezogenen GOP 01793 EBM im Zeitraum des Quartals der Abrechnung und der drei darauffolgenden Quartale die Untersuchung eines anderen Föten nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchung aufgrund einer in diesem Zeitraum entstandenen neuen Schwangerschaft erfolgt, kommt für diese ein Abrechnungsausschluss nicht zum Tragen. (Rn. 64) (redaktioneller Leitsatz) Wenn die Kassenärztliche Vereinigung gegen ein Urteil, mit dem das SG einen Richtigstellungsbescheid für ein früheres Quartal aufgehoben hat, keine Berufung eingelegt hat, ergibt sich allein daraus in einem späteren Verfahren der Beteiligten nicht ein Anspruch aufgrund einer Rechtskraftwirkung, Bindungswirkung oder eines schützenswerten Vertrauens. Die Definition des Krankheitsfalles bestimmt nach dem klaren Wortlaut von 3.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM i.V.m. § 21 Abs. 1 S. 9 BMV-Ä grundsätzlich ausschließlich einen Zeitraum. Zum mehrfachen Ansatz der GOP 01793 EBM sowie von Leistungen nach den GOPdes Abschnitts 11.4.3 EBM im Krankheitsfall bei Vorliegen mehrerer Föten. Zu Abrechnungsausschlüssen durch die GOP 01793 EBM zum einen und der Leistungen nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM zum anderen bei Vorliegen mehrerer Föten. (bearbeiteter Leitsatz des Gerichts) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 28.04.2022, führendes Aktenzeichen S 38 KA 105/21, wird zurückgewiesen. II. Die Beklagte trägt auch die Kosten der Berufungsverfahren. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben worden, § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Sie ist aber unbegründet. Das SG hat im Ergebnis zu Recht die Klagen abgewiesen, denn die Klagen waren zulässig und begründet. Die Richtigstellungsbescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf Vergütung der streitgegenständlichen Abrechnungspositionen. 1.) Ein Anspruch ergibt sich allerdings – worauf das SG zu Recht hingewiesen hat – nicht aufgrund einer (vermeintlichen) Rechtskraftwirkung, Bindungswirkung oder eines schützenswerten Vertrauens aufgrund des rechtskräftigen Urteils des SG vom 15.05.2019, . In dem Verfahren hatte das SG mit Urteil vom 15.05.2019 der Klage der hiesigen Klägerin gegen einen Richtigstellungsbescheid der Beklagten für das Quartal 4/2017 stattgegeben, mit dem bezüglich zweier Patientinnen die GOP 01793 EBM mit der Begründung abgesetzt worden war, dass sie im Krankheitsfall nicht neben den GOP 11512, 11513 bzw. 11513Y abgerechnet werden könne (Prüfregel HU 11233). Dieses Urteil ist rechtskräftig. Eine Berufung ist von Seiten der Beklagten nicht eingelegt worden. a.) Die Rechtskraft des Urteils des SG vom 15.05.2019 erstreckt sich aber nicht auf die vorliegenden Streitgegenstände. Nach § 141 Abs. 1 SGG binden rechtskräftige Urteile, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist, die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger. Die Streitgegenstände der vorliegenden Verfahren sind jedoch andere als die des rechtskräftigen Urteils. Gegenstand eines Verfahrens ist gemäß § 95 SGG der ursprüngliche Verwaltungsakt in der Gestalt, die er durch den Widerspruchsbescheid gefunden hat. Mit dem Urteil vom 15.05.2019 ist zum Richtigstellungsbescheid 4/2017 rechtskräftig entschieden worden, dass die Klägerin im Quartal 4/2017 Anspruch auf die Vergütung von Leistungen hatte, die für zwei bestimmte Patientinnen erbracht worden waren. Konkret handelte es sich in den beiden Fällen um Absetzungen der GOP 01793 EBM mit der Begründung, dass sie im Krankheitsfall nicht neben den GOP 11512, 11513 bzw. 11513Y EBM abgerechnet werden könnten, es kam die Prüfregel HU 11233 zur Anwendung. In den streitgegenständlichen Verfahren geht es um unterschiedliche Absetzungen, die in anderen Quartalen (4/2018, 1/2019 und 4/2019) für unterschiedliche Patientinnen erbracht worden waren. Nur teilweise sind die Absetzungen mit ähnlicher Begründung und unter Anwendung derselben Prüfregel erfolgt. Eine Rechtskrafterstreckung kommt nicht in Betracht. Eine andere rechtliche Beurteilung ergibt sich auch nicht aus den von Klägerseite zitierten Entscheidungen des BVerwG und des BSG. b.) Eine Bindungswirkung ergibt sich auch nicht daraus, dass die rechtskräftig gewordene Entscheidung des SG vorgreiflich für die Entscheidung über die vorliegenden Streitgegenstände wäre. Zwar handelt es sich bei den Rechtsfragen, die für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der vorliegend streitgegenständlichen Bescheide von Bedeutung sind, wie u.a. die Frage, ob die GOP 01793 EBM innerhalb eines bestimmten Zeitraums mehrfach abgerechnet werden kann, um Rechtsfragen, die auch schon im Verfahren eine Rolle gespielt haben. Das rechtskräftige Urteil hat aber gerade nicht die Entscheidung zum Inhalt, dass die GOP 01793 EBM grundsätzlich nicht mit der Begründung abgesetzt werden kann, dass sie im Krankheitsfall nicht neben bestimmten GOP abgerechnet werden kann. Damit war Gegenstand auch nicht – wie die Klägerin meint – die Frage, ob die Anwendung der Prüfregel (HO 11233) im Rahmen einer „standardisierten“ Prüfung rechtswidrig ist. Andere Ausschlussregelungen, die Grundlage der in den vorliegenden Quartalen streitgegenständlichen Absetzungen sind, sind im Urteil des SG vom 15.05.2019 überhaupt nicht geprüft worden. Eine Feststellungsklage, mit der die Feststellung beantragt wird, dass eine bestimmte Abrechnungsweise rechtmäßig ist, wäre – wie die Klägerin selbst feststellt – unzulässig. Eine Bindungswirkung ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der Verwaltung bzw. aus Art. 3 GG. Durch das bloße Nichteinlegen einer Berufung gegen das rechtskräftige Urteil des SG vom 15.05.2019 konnte eine solche Bindungswirkung offensichtlich nicht entstehen. Es ist im Übrigen nicht vorgetragen bzw. sonst ersichtlich, dass die Beklagte in anderen vergleichbaren Fällen einen von den streitgegenständlichen Entscheidungen abweichenden Maßstab zugrunde gelegt hat. c.) Auch Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht entgegen. Vertrauensschutz ist nur dann anzuerkennen, wenn ein Beteiligter insoweit einen Vertrauenstatbestand gesetzt hat. Die Beklagte hat aber zu keinem Zeitpunkt die Abrechnungspraxis der Klägerin bestätigt. Sie hat zu keinem Zeitpunkt positiv geäußert, die von der Klägerin praktizierte Abrechnungsweise zu billigen. Sie hat lediglich gegen das Urteil des SG vom 15.05.2019 nicht Berufung erhoben. Ob dies tatsächlich auf einem „Büroversehen“ beruht, oder ob zunächst aus welchen Gründen auch immer von der Einlegung einer Berufung abgesehen worden ist, spielt in diesem Zusammenhang keine Rolle. Im Übrigen konnte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung und Abrechnung der Leistungen in den Quartalen 4/2018 und 1/2019 die Klägerin bereits deshalb kein schützenswertes Vertrauen haben, da das für sie positive Urteil erst am 15.05.2019 ergangen und am 29.05.2019 zugestellt worden ist und damit die Berufungsfrist erst am 01.07.2019 (Montag) geendet hat. Zum Zeitpunkt der Leistungserbringung und Abrechnung der Leistungen im Quartal 4/2019 hatte die Beklagte bereits durch den Erlass des Richtigstellungsbescheides für das Quartal 1/2019 vom 14.08.2019 deutlich gemacht, dass sie für spätere Leistungsquartale das rechtskräftige Urteil nicht als bindend ansieht. 2.) Das SG ist aber im Ergebnis zu Recht zu dem Ergebnis gekommen, dass die von der Beklagten in den Quartalen 4/2018, 1/2019 und 4/2019 vorgenommenen und vorliegend streitgegenständlichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen rechtswidrig waren. Die Klägerin hatte die GOP 01793 EBM neben den GOP 11501 bis 11503, 11512, 11513, 1... E. im Krankheitsfall und die GOP 11501 bis 11503, 11512, 11513, 1... E. neben der GOP 01793 EBM im Krankheitsfall sowie in einem Fall die GOP 11513, 11513Y EBM neben der GOP 11514 EBM abgerechnet und im Begründungsfeld in allen Fällen angegeben, dass es sich bei der jeweils späteren Abrechnung um eine neue Schwangerschaft und eine konkret bezeichnete Erkrankung in der ersten Schwangerschaft gehandelt habe. Die Beklagte hatte die Absetzung der jeweils späteren Abrechnung damit begründet, dass eine Nebeneinanderabrechnung im Krankheitsfall nach den Ausschlussbestimmungen nicht möglich sei. Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl. hierzu BSG, Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 39/15 R ua – SozR 4-5531 Nr. 40100 Nr. 1 Rn. 25 m.w.N.). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V, ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl. zu alledem BSG, Urteil vom 05.11.2008, B 6 KA 1/08 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 4 Rn. 12 m.w.N.). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. BSG, a.a.O.). In den in den jeweiligen Quartalen gültigen EBM sind die strittigen Leistungen wie folgt beschrieben: - GOP 01793: pränatale zytogenetische Untersuchung(en) im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge, obligater Leistungsinhalt: Chromosomenanalyse aus den Amnionzellen oder Chorionzotten mit Anlage von mindestens 2 und Auswertung von mindestens einer Kultur je Fötus, einmal im Krankheitsfall; … im Krankheitsfall nicht neben den GOP 11501 bis 11503, 11506, 11508, 11511 bis 11514, 11516 und 11517 EBM und nicht neben den GOP des Abschnitts 11.4.4 berechnungsfähig. - GOP 11501: Zuschlag zu den GOP 11502 und 11503 für die Anwendung eines Kulturverfahrens zur Anzucht von Zellen und Präparation der Zellkerne zu weiteren Analysen, einmal im Krankheitsfall, im Krankheitsfall nicht neben den GOP 01793 … berechnungsfähig - GOP 11502: postnatale Bestimmung des konstitutionellen Karyotyps mittels lichtmikroskopischer Bänderungsanalyse, einmal im Krankheitsfall, im Krankheitsfall nicht neben den GOP 01793 … berechnungsfähig - GOP 11503: postnatale molekularzytogenetische Charakterisierung konstitutioneller chromosomaler Aberrationen an Inter- oder Metaphasen mittels in-situ Hybridisierung, je Zielsequenz, im Krankheitsfall nicht neben den GOP 01793 … berechnungsfähig - GOP 11512: gezielter Nachweis oder Ausschluss von krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden großen Deletionen und/oder Duplikationen, je Gen, im Krankheitsfall nicht neben der GOP 01793 … berechnungsfähig - GOP 11513: postnatale Mutationssuche z. Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden konstitutionellen genomischen Mutation in bis zu 25 Kilo Basen kodierender Sequenz einschl. zugehöriger regulatorischer Sequenzen, je vollendete 250 kodierende Basen; im Krankheitsfall nicht neben den GOP 01793, 11514 berechnungsfähig - GOP 11514: genehmigungspflichtige postnatale Mutationssuche z. Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden konstitutionellen genomischen Mutation in mehr als 25 Kilo Basen kodierender Sequenz einschl. zugehöriger regulatorischer Sequenzen, einmal im Krankheitsfall, im Krankheitsfall nicht neben den GOP 01793 … 11513 berechnungsfähig a.) Ein Anspruch ergibt sich aber entgegen der Auffassung des SG nicht aus einer Auslegung des Begriffs „Krankheitsfall“. Der Senat bleibt diesbezüglich bei seiner Auffassung, dass sich die Definition des „Krankheitsfalls“ aus 3.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM i.V.m. § 21 Abs. 1 S. 9 BMV-Ä ergibt. Danach umfasst ein Krankheitsfall das aktuelle Quartal sowie die drei nachfolgenden Quartale, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungspositionen folgen (vgl. Urteil des Senats vom 16.09.2020, L 12 KA 24/19). Damit beschreibt der Begriff des Krankheitsfalles i.S.d. BMV-Ä und des EBM nach deren klaren Wortlaut grundsätzlich ausschließlich einen Zeitraum. Der Zeitraum beginnt mit der Abrechnung einer krankheitsfallbezogenen Leistung und umfasst das Abrechnungsquartal sowie die drei folgenden Quartale. Krankheitsfallbezogene Leistungen unterliegen damit einer Mengenbegrenzung. Das SG geht insoweit zu Unrecht davon aus, dass es sich bei dem Begriff „Krankheitsfall“ um einen auslegungsfähigen, unbestimmten Rechtsbegriff handelt und nimmt eine Auslegung dahingehend vor, dass der Begriff „Krankheitsfall“ als permanenter, durchgängiger und einheitlicher Zustand einer gesundheitlichen Störung zu verstehen ist. Anders als für den Begriff des Krankheitsfalls in der GOÄ kommt es jedoch bei dem in § 21 Abs. 1 BMV-Ä definierten Begriff nicht auf eine bestimmte Erkrankung des/der Versicherten an. Das Auftreten einer anderen Krankheit oder das erneute Auftreten derselben Krankheit führt damit nicht zu der Möglichkeit einer erneuten Abrechnung einer auf den Krankheitsfall bezogenen Leistung. Das gilt grundsätzlich auch für die Abrechnung von auf den Krankheitsfall bezogenen Leistungen in der Schwangerschaft. So hat der Senat im oben zitierten Urteil vom 16.09.2020, L 12 KA 24/19, ausgeführt, dass die GOP 01816, die nach den im dort streitgegenständlichen Quartal geltenden Bestimmungen „einmal im Krankheitsfall“ abrechenbar war, auch bei Auftreten einer neuen Schwangerschaft innerhalb eines Krankheitsfalles nur einmal abrechenbar ist. Das Auftreten einer neuen Schwangerschaft führt damit grundsätzlich nicht zur Annahme eines neuen „Krankheitsfalls“. Zu der dort streitgegenständlichen GOP hatte der Bewertungsausschuss in seiner 455. Sitzung am 11.12.2019 eine Neufassung erst zum 01.04.2020 beschlossen, nach der die GOP höchstens zweimal im Krankheitsfall und einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig ist, so dass seit dem 01.04.2020 auch eine zweite Abrechnung im Rahmen einer zweiten Schwangerschaft im Zeitraum des „Krankheitsfalles“ möglich ist. Der Senat bleibt auch bei seiner Auffassung, dass der Krankheitsfall nicht auf ein eigenständiges Abrechnungssubjekt „Fetus“ auszudehnen ist und etwa der Nasciturus neben der Mutter eigene Leistungsansprüche gegenüber der GKV hat (vgl. Urteil vom 16.05.2018, L 12 KA 17/16). b.) Es ist aber festzustellen, dass die GOP 01793 EBM nach dem Wortlaut der Regelung zwar nur einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden darf. Aus dem Zusatz „je Fötus“ ergibt sich jedoch klar, dass beim Vorliegen mehrerer Föten in diesem Zeitraum ein mehrfacher Ansatz möglich ist. Dies wird im Regelfall beim Vorliegen mehrere Föten zum gleichen Zeitpunkt im Rahmen von Mehrlingsschwangerschaften der Fall sein. Aber auch beim Vorliegen von mehreren Föten zu verschiedenen Zeitpunkten im Rahmen des durch den „Krankheitsfall“ vorgegebenen Zeitraums, also bei Beendigung einer Schwangerschaft nach Abrechnung der GOP, dem Eintreten einer neuen Schwangerschaft und erneuter pränataler zytogenetischer Untersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge der neuen Schwangerschaft ist ein erneuter Ansatz möglich. Dem hat beispielsweise die KV Sachsen in ihren aktuellen Abrechnungshinweisen vom 29.09.2023 zur GOP 01793 EBM Rechnung getragen. Dort ist ausgeführt, wegen der EBM-Bestimmung „je Fötus, einmal im Krankheitsfall“ sei in der Begründung die Anzahl der Föten (bei einer Mehrlingsschwangerschaft) sowie bei einer erneuten Schwangerschaft im selben Krankheitsfall anzugeben. c.) Zu den streitgegenständlichen GOP des Abschnitts 14.4.3 EBM war zwar in den Quartalen 4/2018, 1/2019 eine entsprechende Regelung nicht vorliegend. Erst mit Wirkung zum 01.04.2019 hat der Bewertungsausschuss in seiner 432. Sitzung (Teil B Ziffer 13 des Beschlusses) folgende Änderung der Präambel 11.4 Nr. 2 EBM beschlossen: „Sofern die Untersuchungen als vorgeburtliche Untersuchungen erbracht werden, sind die Leistungen je Fötus gesondert berechnungsfähig und nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen zu kennzeichnen.“ In der Begründung zu diesem Beschluss ist ausgeführt: „Der Leistungsinhalt der Gebührenordnungspositionen insbesondere des Unterabschnitts 11.4.2 EBM beschreibt den für die Untersuchung eines Individuums notwendigen Leistungsumfang. Diese Leistungen sind auch als vorgeburtliche Untersuchungen ebenfalls nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. In dieser Konstellation werden alle Leistungen im Krankheitsfall der Mutter zugerechnet. Mit der vorliegenden Änderung wurde klargestellt, dass die Leistungen je Fötus gesondert berechnungsfähig sind, um Mehrlingsschwangerschaften zu berücksichtigen“. Mit dieser Änderung hat der Bewertungsausschuss eine Klarstellung dahingehend vorgenommen, dass bei Vorliegen von mehreren Föten in dem durch den „Krankheitsfall“ umfassten Zeitraum auch die Leistungen nach den GOP der Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchungen je Fötus berechnungsfähig sind. Auch wenn in der Begründung des Beschlusses ausgeführt ist, es gehe darum, Mehrlingsschwangerschaften zu berücksichtigen, geht der Senat davon aus, dass die weitere Berechnungsfähigkeit pro Fötus auch den Fall des Vorliegens mehrerer Föten zu unterschiedlichen Zeitpunkten umfasst. Da es sich bei der Änderung nach der Entscheidungsbegründung des Bewertungsausschusses um eine Klarstellung handelt, konnte die Regelung bereits in den Quartalen 4/2018 und 1/2019 angewendet werden. Davon ist offensichtlich auch die Beklagte ausgegangen. Jedenfalls ist den diesbezüglichen Widersprüchen der Klägerin im Quartal 4/2018 bezüglich der mehrfachen Abrechnung der GOP 11351 EBM und im Quartal 1/2019 bezüglich der mehrfachen Abrechnung der GOP 11351 EBM in einem Fall und der mehrfachen Abrechnung der GOP 11501 und 11502 EBM in zwei Fällen mit der Begründung stattgegeben worden, es habe sich jeweils um Mehrlingsschwangerschaften gehandelt. Im Widerspruchsbescheid wird hierzu auf das rechtskräftige Urteil des SG vom 15.05.2019, S 38 KA 361/17, verwiesen, in dem das SG zu dem Ergebnis gekommen ist, dass – da die Änderung der Präambel lediglich eine Klarstellung darstelle – ein Mehrfachansatz bei Mehrlingsschwangerschaft schon vor dem 01.04.2019 zulässig gewesen sei. In seiner 547. Sitzung hat der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 01.01.2021 im Übrigen folgende weitere Änderung des Wortlauts der Präambel 11.4 Nr. 2 EBM beschlossen: „Vorgeburtliche Untersuchungen stellen je Fötus eigenständige Krankheitsfälle dar und sind nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen zu kennzeichnen. Die Höchstwerte sind entsprechend für die Versicherte/den Versicherten und je Fötus gesondert anzuwenden“. In den entscheidungserheblichen Gründen ist hierzu ausgeführt, die Änderung präzisiere die Sichtweise des Bewertungsausschusses zur Anwendung der mengensteuernden Begrenzungsregelungen im Abschnitt 11.4 EBM bei vorgeburtlichen Fragstellungen. Der Bewertungsausschuss hat offensichtlich den Wortlaut der zum 01.04.2019 in Kraft getretenen Änderung der Präambel noch nicht für präzise genug erachtet und daher weiter präzisiert, dass bezüglich der vorgeburtlichen Untersuchungen nicht nur die GOP für jeden Föten jeweils abrechenbar sind, sondern dass auch die Höchstwerte entsprechend für jeden Föten gesondert anzuwenden sind. d.) Aus der Regelung in 4.4.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM ergibt sich, dass die Formulierung „nicht neben/nicht nebeneinander“ den Ausschluss der Berechnungsfähigkeit im genannten Zeitraum bedeutet. Wenn GOP im Krankheitsfall nicht neben anderen GOP berechnungsfähig sind, bedeutet das also, dass nach Abrechnung einer dieser krankheitsfallbezogenen Leistungsziffern innerhalb dieses und der drei nachfolgenden Quartale eine Abrechnung der anderen krankheitsfallbezogenen GOP nicht zulässig ist. Der Abrechnungsausschluss der GOP 01793 EBM neben GOP der Abschnitte 11.4.3 und 11.4.4 EBM gilt seit 01.07.2016. Der Bewertungsausschuss hatte in seiner 372. Sitzung am 11.03.2016 mit Wirkung zum 01.07.2016 u.a. die Änderung der Anmerkungen zur GOP 01793 EBM beschlossen, nach der sie im Krankheitsfall nicht neben GOP der Abschnitte 11.4.3 und 11.4.4 EBM berechnungsfähig ist. Zu diesem Zeitpunkt war auch eine neue Fassung des Abschnitts 11.4 EBM in Kraft getreten. Aufgrund einer angekündigten Überprüfung der Nebeneinanderabrechnung der GOP der Abschnitte 11.4.3 und 11.4.4 EBM neben der GOP 01793 EBM durch die Trägerorganisationen gestattete die Beklagte in den Quartalen 3/2016 und 4/2016 die Nebeneinanderabrechnung der GOP 01793 EBM neben den GOP des Kapitels 11.4.3 EBM. Der Bewertungsausschuss hat dann aber in seiner 386. Sitzung vom 12.12.2016 alleine den Ausschluss der Nebeneinanderabrechnung der GOP 11518 und 01793 EBM aufgehoben. Es ist also grundsätzlich – mit Ausnahme der Nebeneinanderabrechnung der GOP 11518 und 01793 EBM – ein Abrechnungsausschluss gegeben. Damit soll dem Risiko einer Mengenausweitung durch leistungsübergreifende Regelungen im Krankheitsfall Rechnung getragen werden. Dies kann aber vor dem Hintergrund des oben zu der Mehrfachabrechnung der GOP 01793 EBM (unter b.) zum einen und der Mehrfachabrechnung der Leistungen nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchungen (unter c.) zum anderen bei Vorliegen mehrerer Föten zum gleichen Zeitpunkt im Rahmen einer Mehrlingsschwangerschaft bzw. zu verschiedenen Zeitpunkten im Rahmen des durch den Krankheitsfall vorgegebenen Zeitraums ausgeführt, gerade für die hier streitgegenständlichen Fälle nicht gelten. Die hier streitgegenständlichen Untersuchungsleistungen sind – wie dargelegt – bei Vorliegen mehrerer Föten zu verschiedenen Zeitpunkten mehrfach ansetzbar, auch wenn es sich um grundsätzlich nur einmal im Krankheitsfall abrechenbare GOP handelt. Soweit also nach Abrechnung der krankheitsfallbezogenen GOP 01793 EBM im Zeitraum des Quartals der Abrechnung und der drei darauffolgenden Quartale die Untersuchung eines anderen Föten nach den GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchung aufgrund einer in diesem Zeitraum entstandenen neuen Schwangerschaft erfolgt, kommt für diese der Abrechnungsausschluss nicht zum Tragen. Das ergibt sich nach dem Wortlaut der Regelungen daraus, dass sowohl für die GOP 01793 EBM als auch die vorliegend abgerechneten GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchungen Sonderregelungen beim Vorliegen mehrerer Föten im Krankheitsfall bestehen. In solchen Fällen kann es auch keine Rolle spielen, ob bei den zu unterschiedlichen Zeiträumen vorliegenden Föten ein weiteres Mal die GOP 01793 EBM oder GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet werden, denn die jeweils spätere Untersuchung an einem anderen Föten ist nach den Regelungen im EBM wie ein weiterer Krankheitsfall zu behandeln. Das gleiche gilt für die Konstellation, dass nach Abrechnung der krankheitsfallbezogenen GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchung im Zeitraum des Quartals der Abrechnung und der drei darauf folgenden Quartale die Untersuchung eines anderen Föten nach der GOP 01793 EBM erfolgt, und für die Konstellation, dass nach Abrechnung einer GOP des Abschnitts 11.4.3. EBM als vorgeburtliche Untersuchung im Zeitraum des Quartals der Abrechnung und der drei darauf folgenden Quartale die Untersuchung eines anderen Föten nach einer anderen GOP des Abschnitts 11.4.3 EBM als vorgeburtliche Untersuchung aufgrund einer in diesem Zeitraum entstandenen neuen Schwangerschaft erfolgt. Die Berufung der Beklagten war daher zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr.1 und 2 SGG liegen nicht vor.