B 6 KA 39/15 R

Abrechnungsausschluss der Kostenpauschale 40100 umfasst auch Mischfälle • Die Kassenärztliche Vereinigung durfte die Abrechnung der Kostenpauschale GOP 40100 EBM-Ä sachlich-rechnerisch berichtigen, wenn sie im selben Behandlungsfall neben Leistungen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä abgerechnet wurde. • Die seit 1.4.2009 in die Leistungslegende aufgenommene Anmerkung, wonach die Kostenpauschale 40100 im selben Behandlungsfall nicht neben GOPen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 berechnungsfähig ist, umfasst auch Mischfälle (gleichzeitige Abrechnung von Basis- und Speziallaborleistungen). • Die Regelung ist formell und materiell nicht höherrangigem Recht widersprechend; sie dient der Steuerung und Begrenzung der Abrechnungshäufigkeit und verletzt weder Art.12 GG noch Art.3 GG. Die Klägerin, ein MVZ mit labormedizinischem Schwerpunkt, hatte für das Quartal II/2009 in 294 Fällen die Kostenpauschale GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet. Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) berichtigte die Honorarforderungen mit Hinweis auf eine seit 1.4.2009 in die Leistungslegende aufgenommene Anmerkung, wonach die Pauschale im selben Behandlungsfall nicht neben GOPen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig sei. Das Sozialgericht gab der Klage statt und hielt die Erstreckung des Ausschlusses auf Mischfälle für verfassungswidrig; das Landessozialgericht hob dieses Urteil auf und wies die Klage ab. Die Klägerin reichte Revision ein. Streitpunkt ist, ob die Anmerkung auch Fälle erfasst, in denen zugleich Basis- und Speziallaborleistungen erbracht wurden, und ob dies mit höherrangigem Recht vereinbar ist. • Zuständigkeit und Prüfungsbefugnis: Die KÄV ist nach § 106a SGB V berechtigt und verpflichtet, Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und unrichtig abgerechnete Positionen zu berichtigen. • Auslegung der Leistungslegende: Maßgeblich ist vorrangig der Wortlaut des EBM-Ä. Die Anmerkung zur GOP 40100 schließt die Pauschale "in demselben Behandlungsfall" neben GOPen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 aus; daraus folgt, dass auch Mischfälle erfasst sind. • Entstehungsgeschichte und Systematik: Selbst entstehungsgeschichtliche und systematische Erwägungen stützen die Auslegung; Ziel der Neuregelung war die Begrenzung der Abrechnungshäufigkeit nach der Laborreform und die Verhinderung von Verlagerungseffekten und missbräuchlichen Vergütungsanreizen. • Keine Doppelabrechnung: In den GOP des Kapitels 32 sind nach den Allgemeinen Bestimmungen keine Versand- und Transportkosten enthalten; die GOP 40100 ist eine eigenständige Pauschale und ihre Erstreckung übersteigt eine bloße Verhinderung von Doppelabrechnung. • Verhältnismäßigkeit und Berufsfreiheit: Der Abrechnungsausschluss greift nicht unzulässig in Art.12 GG ein, weil er die Erbringung von Laborleistungen nicht untersagt, sondern nur ihre kombinierte Abrechnung mit der Pauschale begrenzt; eine Gefährdung der Versorgung oder unangemessene Vergütung ist nicht ersichtlich. • Gleichheitssatz: Es liegt eine Ungleichbehandlung von Sachverhalten, nicht von Personen vor; die Differenzierung ist sachlich gerechtfertigt, weil sonst ein Anreiz bestünde, den Ausschluss durch gleichzeitige Abrechnung von Spezialleistungen zu umgehen. • Gerichtliche Zurückhaltung: Die Gerichte dürfen nicht punktuell in das System des EBM-Ä eingreifen, solange die Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum nicht überschreiten; hier ist dies nicht der Fall. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; das LSG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung der GOP 40100 durch die KÄV für Mischfälle war zulässig, weil der eindeutige Wortlaut der Leistungslegende die Pauschale in Behandlungsfällen mit Abrechnung von Leistungen der Abschnitte 32.2.1–32.2.7 ausschließt. Die Regelung ist formell rechtmäßig getroffen worden und verletzt keine höherrangigen Rechte; sie verfolgt das legitime Ziel, die Abrechnungshäufigkeit und missbräuchliche Vergütungsanreize nach der Laborreform zu begrenzen. Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.