L 6 KR 105/17

Leitsatz: 1. Gemäß § 28 Abs. 2 SGB 5 gehören Implantate nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Eine implantologische Versorgung durch die Krankenkasse kommt nur in besonders schweren Ausnahmefällen in Betracht, wenn sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgt.(Rn.17) 2. Zahnlosigkeit infolge Kieferatrophie fällt nicht unter die Ausnahmeindikation. Dies gilt selbst dann, wenn der Versicherte keine Behandlungsalternative hat.(Rn.28) Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten hat die Beklagte auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Senat konnte gemäß § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im Termin zur mündlichen Verhandlung auch in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden, nachdem er in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden war. Die vom Kläger mit Schriftsatz vom Sitzungstag übersandten Unterlagen waren bereits Teil der Verwaltungsakten der Beklagten und sind vom Senat berücksichtigt worden. Gleiches gilt für die in diesem Schriftsatz formulierten „Anträge“. Einer Aufnahme ins Protokoll bedurfte es insoweit nicht. Eine Ergänzung oder Berichtigung des Protokolls, wie sie der Kläger mit Schriftsatz vom 30. April 2021 beantragt, kam schon deshalb nicht in Betracht, weil eine Protokollergänzung nur bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung zulässig ist und das Protokoll im Übrigen weder unvollständig noch unrichtig ist. Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, jedoch unbegründet. Streitgegenstand des Verfahrens ist der Bescheid vom 9. Dezember 2016 in der Fassung der Bescheide vom 4. Januar 2017 und 13. November 2021 sowie des Widerspruchsbescheides vom 27. April 2017, mit dem die Beklagte die Bezuschussung eines Zahnimplantats für den Ersatz des Zahnes 17 und die damit verbundenen Kosten der zahnärztlichen Behandlung abgelehnt hat. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Zahnlosigkeit infolge Kieferatrophie fällt nicht unter die Ausnahmeindikationen. Das gilt selbst dann, wenn der Versicherte keine Behandlungsalternative hat (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 – B 1 KR 23/00 R, juris Rn.19; BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 – B 1 KR 4/00 R). Ein Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V besteht ebenfalls nicht. Der formlose Antrag aus Oktober 2005 genügte schon den Anforderungen nicht. Ein Heil- und Kostenplan ist vor Beginn der Behandlung einzureichen und muss von der Krankenkasse genehmigt werden. Selbst die bewilligte Behandlung hätte sodann zwingend innerhalb von sechs Monaten vorgenommen werden müssen, da danach die Genehmigung entfällt (Anlage 2 BMV-Z, Nr. 5, Satz 3; BSG, Urteil vom 27. August 2019 – B 1 KR 9/19 R, juris Rn. 27). Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, da es sich um einen Einzelfall handelt und der Senat nicht von Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abweicht (§ 160 Abs. 2 SGG). Im Streit steht die Versorgung des Klägers mit einem Implantat. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, ob eine Ausnahmeindikation für eine implantologische Behandlung vorliegt. Der 1959 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet unter chronischer Parodontitis, die zu Lockerung des Zahnes 17 führte. Nachdem der Zahn 17 extrahiert worden war, beantragte der Kläger am 27. Oktober 2015 die Übernahme der Kosten für eine professionelle Zahnreinigung und die Versorgung mit einem Zahnimplantat unter Berufung auf eine Härtefallregelung. Er trug dazu vor, dass mangels Befestigungsalternativen die Versorgung mit einer Zahnbrücke aufgrund der zurückgebildeten Kieferknochen nicht möglich sei. Er beziehe nur eine kleine Rente. Einen Heil- und Kostenplan reichte der Kläger nicht ein. Mit Bescheid vom 30. Oktober 2015 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine professionelle Zahnreinigung ab. In der Akte befindet sich ein Telefonvermerk vom 9. November 2015, wonach Frau Klein vom Sozialdienst, die sich im Auftrag des Klägers an die Beklagte wandte, von einer Mitarbeiterin der Beklagten darüber informiert worden war, dass Implantate keine Kassenleistung seien, sondern nur ein Zuschuss für Zahnersatz möglich sei. Dafür sei ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Mit Schreiben vom 10. November 2015 bat der Kläger um eine Entscheidung hinsichtlich der Implantatversorgung. Die Beklagte erklärte mit Schreiben vom 19. November 2015, dass ein Antrag auf Kostenübernahme für Implantate nicht vorliege. Am 8. Dezember 2016 übersandte der Kläger schließlich einen Heil- und Kostenplan vom 5. Dezember 2016 der überörtlichen Gemeinschaftspraxis S. und L. Chirurgie im G. S. für eine Camlog-Implantation regio 17 mit simultanem Sinuslift (Kosten: 1.873,01 €). Als Diagnose wurde „Schaltlücke im Oberkiefer rechts mit Atrophie des Alveolarknochens“ angegeben. Der Kläger erklärte, er begehre eine Zuzahlungsbefreiung, da sein Einkommen nicht ausreiche, um die Behandlungskosten zu bezahlen. Er sei schwerbehindert und dauerhaft erwerbsunfähig. Mit Bescheid vom 9. Dezember 2016 lehnte die Beklagte die Bezuschussung von Zahnimplantaten und die damit verbundenen Kosten der zahnärztlichen Behandlung ab. Am 04. Januar 2017 fand ein telefonisches Gespräch zwischen dem Kläger und einer Mitarbeiterin der Beklagten statt. Der Kläger erklärte, dass bei ihm die Ausnahmeindikation „Kiefergesichtsdefekt aufgrund Entzündung des Kiefers“ vorliege. Die Mitarbeiterin wandte sich daraufhin telefonisch an die behandelnde Zahnärztin Frau Dr. P., die mitteilte, dass keine Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V vorliege. Vertraglicher Zahnersatz sei grundsätzlich möglich. Mit Bescheid vom 4. Januar 2017 lehnte die Beklagte erneut die Kostenübernahme für ein Implantat regio 17 ab. Der Kläger widersprach und erklärte, dass bei ihm eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich sei. Sein Kieferknochen habe sich stark zurückgebildet und dies sei die Ursache für die Lockerung des extrahierten Zahnes. Dies spräche für einen größeren Kieferdefekt, der seine Ursache in Entzündungen des Kiefers habe. Die Parodontitis sei eine bakteriell bedingte Entzündung, die sich in einer weitgehend irreversiblen Zerstörung des Zahnhalteapparates zeige. Liege ein größerer Kiefer- oder Gesichtsdefekt vor, so komme eine Implantatversorgung dann in Betracht, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich sei. Das sei dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar sei. Wenn es Alternativen zum Implantat gäbe, hätte die Zahnärztin P. den Kläger nicht zum Kieferchirurgen überwiesen. Außerdem sei eine Härtefallprüfung vorzunehmen. Der Kläger hat am 19. Januar 2017 beim Sozialgericht Schwerin Klage verbunden mit einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz erhoben. Die Zahnärztin Dr. D. könne bestätigen, dass der Knochen in der Umgebung des Zahnstumpfes weich und entzündet gewesen sei. Die chronische Parodontitis sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Ursache für den größeren Kieferndefekt. Zwar habe die Beklagte den Heil- und Kostenplan vom 15. Dezember 2016 für eine Modellgussprothese genehmigt. Diese sei dann aber nicht möglich gewesen. Eine Zahnbrücke stelle infolge von Zahnlockerungen durch den erheblichen Knochenrückgang nur ein zeitweiliges Provisorium dar. Mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Eine Ausnahmeindikation für eine implantologische Behandlung im Rahmen einer Gesamtbehandlung liege nicht vor. Über Zuschüsse gemäß § 55 SGB V habe die Beklagte mit Datum vom 21. Dezember 2016 und 18. Januar 2017 bereits Bescheide erteilt. Eine Kostenbeteiligung an dem Implantat sei nicht möglich. Mit Beschluss vom 18. Mai 2017 lehnte das Sozialgericht den Eilantrag ab. Die Beschwerde des Klägers wurde mit Beschluss vom 14. August 2017 (Az. L 6 KR 51/17 BER) vom LSG MV zurückgewiesen. Der Kläger hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine Implantatversorgung gemäß Heil- und Kostenplan des Kiefernchirurgen vom 9. Dezember 2016 i. H. v. insgesamt 1.873,00 € in abzurechnender Höhe zu übernehmen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, dass die geplante Versorgung des Klägers mit einem Implantat zwar medizinisch nachvollziehbar sei, jedoch nicht jede zahnmedizinisch sinnvolle Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung zu finanzieren sei. Eine Knochenrückbildung des Kiefers (Kieferatrophie) stelle keinen größeren Kieferdefekt im Sinne der Richtlinie dar. Es sei auch nicht nachgewiesen, dass ein etwaiger Kieferdefekt einen größeren Umfang habe. Die beantragte zahnärztliche Versorgung diene ausschließlich der Wiederherstellung der Kaufunktion und nicht einer geforderten Gesamtbehandlung. Das Sozialgericht hat Befundberichte von der behandelnden Zahnärztin Frau Dipl. Stom. P. eingeholt. Sie führte aus, dass sich im Oberkiefer eine Schaltlücke von Zahn 18 bis 16 befinde. Der Zahn 18 weise einen starken Lockerungsgrad aus. Aus diesem Grund sei ein festsitzender Zahnersatz in Form einer Brücke nicht möglich. Der Ersatz des Zahnes 17 sei notwendig, da es bei Nichtversorgung zu Okklusionsstörungen auf Grund des über die Kauebene hinauswachsenden Zahnes 47 kommen könne. Eine Implantatbehandlung nach Behandlung einer Parodontitis sei möglich. Eine Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 SGB V liege jedoch nicht vor. Auf Veranlassung des Klägers unterzeichnete Frau P. anschließend jedoch eine offensichtlich durch den Kläger vorgefertigte Erklärung, wonach nunmehr eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich sei, ein größerer Kieferdefekt vorliege (Knochenrückbildung des gesamten Kiefers), der seine Ursache in Entzündungen (chronische Parodontitis) des Kiefers habe und gemäß Ziff. 2 VII der zahnärztlichen Behandlungsrichtlinie somit eine Ausnahmeindikation für Implantate bestehen dürfte. Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 30. August 2017 die Klage abgewiesen. Ein über die bereits bewilligten Festzuschüsse für Zahnersatz gemäß § 55 SGB V hinausgehender Anspruch des Klägers auf Leistungen für eine Implantatversorgung sei nicht gegeben. Gemäß § 28 Abs. 2 SGB V gehören Implantate nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Sie könnten von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Eine Ausnahmeindikation für Implantate und Suprakonstruktionen i. S. v. § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liege nach den Festlegungen des gemeinsamen Bundesausschusses allein bei den im Abschnitt B VII Nr. 2 Satz 4 der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) in der Fassung des Beschlusses vom 01. März 2006 (BAnz. 2006, 4466) aufgeführten Sachverhalten vor. Eine ergänzende Auslegung der Ausnahmeindikationen sei nicht zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 04. März 2014 – B 1 KR 6/13 R). Die recht häufig vorkommende Kieferatrophie trete bei jedem größeren Zahnverlust auf und gehöre nicht zu den Ausnahmeindikationen. Die Bezahlung einer implantologischen Versorgung von den Krankenkassen komme jedoch nur bei Vorliegen einer seltenen Ausnahmeindikation in besonders schweren Fällen in Betracht, wenn sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolge. Dies schließe von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreiche. Gegen den ihm am 1. September 2017 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 26. September 2017 Berufung mit der Begründung eingelegt, dass er weiterhin eine Implantatversorgung auf Kosten der Beklagten begehre. Es habe nicht nur lediglich eine Kieferatrophie, sondern ein größerer Kieferdefekt vorgelegen. Das Gericht hätte den Sachverhalt durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens weiter aufklären müssen. Nachdem der Kläger am 5. November 2020 erneut bei der Beklagten die Kosten für Zahnimplantate für die zu ersetzenden Zähne 17 und 24 telefonisch beantragt hatte, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 13. November 2020 erneut ab. Die Beklagte holte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein implantologisches Gutachten der Oralchirurgin M. vom 5. März 2021 ein, die feststellte, dass bei dem Kläger mit dem röntgenologisch sichtbaren generalisierten horizontalen Knochenverlust als Folge einer chronischen Parodontopathie keine Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vorliege. Die Kläger beantragt wörtlich, den Gerichtsbescheid vom 30. August 2017 und den Bescheid vom 9. Dezember 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger auf Kosten der Beklagten eine Implantatversorgung zu bewilligen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie trägt vor, dass der erhöhte Festzuschuss für eine implantatgetragene Suprakonstruktion von der Beklagten übernommen worden sei.