B 1 KR 6/13 R

Kein Kostenerstattungsanspruch für Zahnimplantate außerhalb enger GBA‑Ausnahmeindikationen • Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zum Leistungskatalog der GKV gehört. • Implantologische Leistungen sind nur in engen, vom GBA in Richtlinien bestimmten Ausnahmefällen Leistungen der GKV (§ 28 Abs. 2 S.9 SGB V). • Eine medizinische Gesamtbehandlung im Sinne des § 28 Abs. 2 S.9 SGB V erfordert ein über die rein zahnärztliche Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehendes medizinisches Gesamtziel. • Verfassungsrechtliche Erwägungen rechtfertigen keine Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV für contergangeschädigte Menschen in Fällen drohender Zahnlosigkeit. • Pflegeversicherung und Conterganstiftung können ergänzende Sicherungen bieten; Pflegeleistungen decken u. a. das Einsetzen und Reinigen von Zahnersatz ab. Der 1960 geborene Kläger ist schwerbehinderter, contergangeschädigter Versicherter mit erheblichen Handmissbildungen und Pflegestufe II. Er ließ 2010 Zahnimplantate an den Zähnen 26 und 27 einsetzen und zahlte 4.029,12 Euro selbst. Die Krankenkasse gewährte lediglich den doppelten Festzuschuss, lehnte aber eine weitergehende Kostenübernahme mit der Begründung ab, es liege keine vom GBA festgelegte Ausnahmeindikation vor. Kläger behauptete, seine Conterganschädigung habe zu übermäßigem Zahnverschleiß geführt und mache herausnehmbare Prothesen unbrauchbar; daher sei eine Implantatversorgung ausnahmsweise erstattungsfähig. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen seine Klage ab; der Kläger legte Revision ein, die das Bundessozialgericht zurückweist. • Rechtsgrundlage und Anspruchsinhalt: Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zum allgemeinen Sachleistungsumfang der GKV gehört; dies ist hier nicht der Fall. • Leistungsregelung für Implantate: § 28 Abs.2 S.9 SGB V schließt implantologische Leistungen grundsätzlich aus; der GBA hat in der Behandlungsrichtlinie enge Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle bestimmt (z.B. große Kieferdefekte, extreme Xerostomie, generalisierte Nichtanlage von Zähnen, nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen, Unfälle). • Konkrete Anwendbarkeit: Nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG trifft keine der definierten Ausnahmeindikationen auf den Kläger zu; zudem war eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate zahnmedizinisch möglich. • Begriff der medizinischen Gesamtbehandlung: Eine medizinische Gesamtbehandlung verlangt ein über die zahnärztliche Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehendes medizinisches Gesamtziel; dieses liegt hier nicht vor. • Auslegungsgrenzen: Eine ausdehnende oder ergänzende Auslegung der GBA‑Indikationen ist durch § 28 Abs.2 S.9 SGB V nicht zulässig; individuelle Behinderungsfolgen (Conterganschaden, eingeschränkte Handmotorik) rechtfertigen die Erweiterung der Ausnahmeindikationen nicht. • Verfassungsrechtliche Prüfung: Verfassungsrechtliche Erwägungen und besondere Fürsorgeregelungen für contergangeschädigte Personen (Conterganstiftung, Renten-/Sonderzahlungen, Pflegeversicherung) rechtfertigen keine Ausweitung des GKV‑Leistungskatalogs in Fällen drohender Zahnlosigkeit. • Subsidiäre Sicherungen: Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegestufe II) umfassen Grundpflegehandlungen wie Einsetzen und Reinigen von Zahnersatz, und die Conterganstiftung gewährt ergänzende Leistungen für Folgebeeinträchtigungen. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der selbst getragenen Kosten für die Implantatversorgung, weil implantologische Leistungen nur in den engen, vom GBA genannten Ausnahmefällen als Sachleistung der GKV erbracht werden und diese Voraussetzungen hier nicht erfüllt sind. Die beanstandete Versorgung gehörte nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, eine medizinische Gesamtbehandlung im gesetzlich geforderten Sinn lag nicht vor, und eine ausdehnende Auslegung der Ausnahmeindikationen ist nicht zulässig. Verfassungsrechtliche oder stiftungsspezifische Erwägungen rechtfertigen keine Erweiterung des Leistungsanspruchs; ergänzende Absicherungen durch Pflegeversicherung und Conterganstiftung bestehen. Die Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.