L 5 KA 11/18

Leitsatz: 1. Einer vertragsärztlichen Praxis in der Aufbauphase ist eine Umsatzsteigerung auf den Durchschnittsumfang sofort möglich. Bei einer Aufbaupraxis kann es sich entweder um eine sog Anfängerpraxis bei Erstzulassung oder um eine Neuzulassung nach vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln. (Rn.27) 2. Eine vertragsärztliche Praxis, die nicht die Voraussetzungen einer Aufbaupraxis erfüllt, unterfällt nur der Konstellation sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Diese haben die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren. (Rn.31) 3. Es ist zulässig, im Verteilungsmaßstab nicht nur gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen, sondern auch nach Leistungsbereichen innerhalb einer Arztgruppe bei Vorliegen von Sachgründen zu bilden (vgl BSG vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R = BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26). (Rn.35) 4. Die Einführung von Unterkontingenten steht im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 87b SGB 5, insbesondere mit dem Erfordernis, dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars zu ermöglichen. (Rn.38) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Honorarbescheid vom 21. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. November 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Neubescheidung seiner Honorarforderung für das erste Quartal 2014. I. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass für ihn und/oder Dr. D. ein arztgruppendurchschnittliches Leistungsbudget für das erste Quartal 2014 zugrunde gelegt wird. 1. Beide erfüllen nicht die Voraussetzungen nach § 17 VM in der Fassung des 1. Nachtrages vom 12. Dezember 2013 mit Wirkung zum 1. Januar 2014. Nach § 17 Abs. 1 Satz 1 VM erhalten neu zugelassene Ärzte, die in Einzelpraxis tätig sind, innerhalb einer Anfangsphase von 12 Quartalen nach erstmaliger Praxisaufnahme ein ILB in Höhe des arztgruppendurchschnittlichen Leistungsbudgets unter Berücksichtigung ihres Versorgungsumfanges im Abrechnungsquartal. Bei dem Kläger, der bereits seit dem 1. Januar 2006 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, hat es sich nicht um einen neu zugelassenen Arzt gehandelt. Dr. D. war lediglich als angestellter Arzt tätig und damit ebenfalls nicht neu zugelassen. Auch Gründungsmitglieder einer BAG oder eines MVZ, die mit der Gründung erstmalig ihre Praxis aufnehmen oder die bislang in Einzelpraxis tätig waren und sich noch in der Anfangsphase von 12 Quartalen nach erstmaliger Praxisaufnahme befinden, können ebenfalls ein arztgruppendurchschnittliches Leistungsbudget erhalten. Der Kläger ist jedoch weder Gründungsmitglied einer BAG noch eines MVZ im streitgegenständlichen Quartal gewesen, sondern in Einzelpraxis mit einem angestellten Arzt tätig. Dementsprechend erfüllt auch der angestellte Arzt Dr. D. diese Voraussetzungen nicht. 2. Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, über die im VM geregelten Fälle hinaus ein arztgruppendurchschnittliches Budget aufgrund folgender hier vorliegender Konstellationen zu gewähren: Ein bereits zugelassener Arzt tritt aus einer BAG aus und ist nunmehr in Einzelpraxis tätig (dazu unter a)), ein bereits zugelassener Arzt verlegt seinen Praxissitz innerhalb des Planungsbezirks der Beklagten (dazu unter b)) oder ein neu angestellter Arzt nimmt erstmals an der vertragsärztlichen Versorgung teil (dazu unter c)). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R, juris) müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Dem Vertragsarzt müsse – wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog. Honorarverteilungsgerechtigkeit – die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen. Praxen in der Aufbauphase – die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahre bemessen werden könne – müsse eine Steigerung auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglich werden müsse. Bei der Praxis des Klägers hat es sich allerdings nicht mehr um eine solche Praxis in der Aufbauphase gehandelt. Bei einer Aufbaupraxis kann es sich um eine Erstzulassung – sog. Anfängerpraxis – oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln. a) Die vom Kläger geführte Praxis ist nicht deshalb als Aufbaupraxis zu beurteilen, weil der Kläger nach Austritt aus einer weiter bestehenden BAG eine Einzelpraxis im gleichen Planungsbezirk gegründet hat. Das BSG hat die Frage, ob durch die Auflösung einer BAG durch Austritt aller bisherigen Partner und damit Umwandlung der BAG in Einzelpraxen neue Aufbaupraxen entstehen könnten, offengelassen (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R, juris). Es widerspräche jedoch dem Sinn und Zweck, die Begünstigung von Aufbaupraxen auch dem nunmehr in Einzelpraxis tätigen Arzt zukommen zu lassen, der bereits langjährig im selben Planungsbereich als zugelassener Arzt in einer BAG tätig gewesen ist. Die vom BSG (Urteil vom 24. Januar 2018 – B 6 KA 23/16, juris) geforderte Chance, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen, benötigt der Kläger nicht mehr. Er ist gerade kein Anfänger mehr, sondern kann auf einen Patientenstamm und Erfahrung im gleichen Planungsbezirk zurückgreifen. Nach der Rechtsprechung des BSG handelt es sich bei einem Arzt, der in eigener Praxis vertragsärztlich tätig war und in ein neu gegründetes MVZ eintritt, nicht wieder um einen „Wachstumsarzt“ (BSG, Urteil vom 24. Januar 2018 – B 6 KA 23/16 R, a.a.O). Im Interesse der Rechtssicherheit und der Praktikabilität der Honorarverteilung sei typisierend auf die vorherige Tätigkeit in demselben Planungsbereich abzustellen. Dabei könne offenbleiben, ob und in welchem Umfang das MVZ von der vorherigen vertragsärztlichen Tätigkeit tatsächlich profitiert habe. Nach Auffassung des Senats ist in gleicher typisierender Weise auch im vorliegenden Fall darauf abzustellen, dass der Kläger bereits zuvor im gleichen Planungsbereich vertragsärztlich tätig war. Allein durch den Austritt aus der BAG ist es nicht angemessen, dem Kläger die Begünstigungen einer Aufbaupraxis gegenüber anderen Vertragsärzten zugutekommen zu lassen. Muss in einem neu gegründeten MVZ auch der einzelne Arzt selbst einen Anfängerstatus haben, gilt gleiches auch für den in neu gegründeter Einzelpraxis tätigen Arzt. Auch dieser muss persönlich die Anforderungen an einen Wachstumsarzt erfüllen. Die Möglichkeit, durch ständige Änderungen der Rechtsform von der Privilegierung von Aufbaupraxen zu profitieren, würde sachwidrige Anreize setzen und zu Lasten der anderen Vertragsärzte der Fachgruppe gehen. Der Kläger ist bereits langjährig als Vertragsarzt im Planungsbereich zugelassen und tätig gewesen. b) Es handelt sich auch nicht deshalb um eine Aufbaupraxis, weil der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit nunmehr 10 km entfernt von seinem bisherigen Standort ausübt. Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben Planungsbereichs. Eine solche Verlegung berührt nicht den Zulassungsstatus und führt nicht dazu, dass die Praxis erneut als Aufbaupraxis zu behandeln ist (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R, juris). Im Interesse der Rechtssicherheit und Praktikabilität ist hierbei typisierend auf eine vertragsärztliche Tätigkeit in demselben Planungsbereich abzustellen (vgl. § 12 Abs. 3 Satz 1, §§ 16, 16b Ärzte-ZV) (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2018 – B 6 KA 2/17 R, juris). Für eine abweichende Beurteilung gibt es angesichts der Möglichkeiten, innerhalb eines Planungsbereichs – gerade in einer mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut versorgten Großstadt wie Hamburg – Patientenbindungen zu erhalten und zusätzliche neue aufzubauen, keinen sachlichen Grund (LSG Hamburg, Urteil vom 24. Juni 2020 – L 5 KA 21/17, juris). Dies gilt erst recht für Praxen, die einen Großteil ihrer Patienten durch Überweisungen erhalten. Die Möglichkeit, durch ständige Umzüge von der Privilegierung von Aufbaupraxen zu profitieren, würde sachwidrige Anreize setzen und andere Ärzte unter Verstoß gegen zentrale Grundsätze des Vertragsarztrechts wie insbesondere die Honorarverteilungsgerechtigkeit benachteiligen (LSG Hamburg, a.a.O.). Dennoch hätte den Gesamtvertragspartnern frei gestanden, im Rahmen ihrer Befugnis zur Schaffung von Anfangs- und Übergangsregelungen für Praxen in der Anfangsphase eine vertragsärztliche Tätigkeit nur dann zu berücksichtigen, wenn sie im engeren räumlichen Bezug zur vorhergehenden Tätigkeit ausgeübt worden sei (vgl. BSG, a.a.O.). Eine solche Regelung bestand jedoch nicht. c) Auch durch die Anstellung von Dr. D., der erstmals in der vertragsärztlichen Versorgung tätig geworden ist, hat der Kläger nicht den Status einer Aufbaupraxis erhalten. Für den Neueintritt eines Partners in eine BAG hat das BSG dies bereits entschieden (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R, juris). Die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die BAG bestünden bei Neueintritt eines Partners unverändert fort. Eine BAG könne sich nicht durch Aufnahme eines Partners „verjüngen“ und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre – oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend – behalten. Die gleichen Grundsätze gelten erst recht für die Anstellung eines neuen Arztes. Denn der angestellte Arzt trägt schon nicht das gleiche unternehmerische Risiko wie ein neu zugelassener Arzt, der im Rahmen seiner selbständigen Tätigkeit auf die Wachstumsmöglichkeiten durch die Gewinnung weiterer Patienten angewiesen ist. Soweit der Kläger meint, er wäre dadurch benachteiligt, dass im Falle der Neugründung eines MVZ Dr. D. aufgrund seines Anfängerstatus ein arztgruppendurchschnittliches Honorar hätte ermöglicht werden müssen, hätte es ihm frei gestanden, eine solche unternehmerische Entscheidung zu treffen. Die Fälle sind jedoch nicht miteinander vergleichbar, da im Falle der Neugründung eines MVZ dieses selbst eine Zulassung erhält, während der Kläger seine Zulassung unverändert behalten hat und lediglich aus der BAG ausgetreten und eine Einzelpraxis gegründet hat, die selbst nicht als Aufbaupraxis zu qualifizieren ist. 3. Da die vom Kläger geführte Praxis keine Aufbaupraxis war, unterfiel sie nur der Konstellation sonstiger unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Diese haben ebenfalls einen Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt, allerdings muss ihnen dies nur innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren möglich sein. Der Kläger hatte bereits im Folgequartal den durchschnittlichen Umsatz seiner Fachgruppe erreicht. Dementsprechend muss er die Möglichkeit gehabt haben, auf den Fachgruppendurchschnitt zu wachsen. II. Der Kläger macht zudem geltend, durch die geänderten Regelungen in den GOP 34504 und 34505 EBM benachteiligt zu sein. Die Regelungen verstoßen jedoch nicht gegen höherrangiges Recht. Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt, sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der – paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten – Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird (BSG, Urteil vom 25. November 2020 – B 6 KA 28/19 R, juris). Die gerichtliche Überprüfung der auf der Grundlage des § 87 SGB V vom Bewertungsausschuss vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe ist deshalb im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG, a.a.O.). Dafür gibt es hier keine Anhaltspunkte. Mit Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind mit Wirkung zum 1. April 2013 die Voraussetzungen für die Abrechnung der CT/MRT-gestützten interventionellen schmerztherapeutischen Leistungen an die hierzu geänderte Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V angepasst worden. Die Leistung nach der GOP 34504 ist danach nur berechnungsfähig, wenn sie von Ärzten erbracht wird, welche die Voraussetzungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V erfüllen oder die Behandlung auf Überweisung eines Arztes erfolgt, der die Voraussetzungen gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V erfüllt oder die Zusatzweiterbildung Schmerztherapie gemäß der Weiterbildungsverordnung besitzt. Zudem darf die Leistung nicht solitär, sondern ausschließlich im Rahmen eines multimodalen Schmerztherapiekonzeptes erbracht werden. Neu eingeführt wurde zudem die GOP 34505 für andere Indikationen der CT-gestützten Intervention als zur Schmerztherapie, wobei bestimmte Diagnosen des ICD-10-Kodes vorliegen müssen bzw. bei anderer Anwendung ausführlich begründet werden müssen. Zuvor waren diagnostische und therapeutische Punktionen unter der GOP 34502 zusammengefasst. Damit stellt insbesondere die neu eingeführte GOP 34504 zusätzliche Anforderungen an die Erbringung der Leistung durch die erhöhten Qualitätsanforderungen beim Überweiser bzw. dem Leistungserbringer sowie durch die Einbettung der Leistung in ein multimodales System. An der Rechtmäßigkeit der Änderungen bestehen allerdings keine Zweifel, da sie erkennbar der Qualitätssicherung im Bereich der CT-gestützten Interventionen dienen. Eine Übergangsregelung war nicht erforderlich, da die geänderten Regelungen der Patientensicherheit dienen und die Interessen der Kalkulationssicherheit der behandelnden Ärzte dahinter zurückzutreten haben, zumal lediglich erhöhte Anforderungen an die Erbringung der Leistung geknüpft werden, diese aber für den Kläger nicht ausgeschlossen ist. Zudem ist die Änderung bereits zum 1. April 2013 in Kraft getreten, während Streitgegenstand vorliegend die Honorarabrechnung für das erste Quartal 2014 ist. III. Die Beklagte hat durch die Regelungen des § 8 Abs. 7 und § 23 VM kein höherrangiges Recht verletzt. 1. Nach § 8 Abs. 7 VM wird das Arztgruppenkontingent der Radiologen in ein Unterkontingent für CT-gesteuerte Interventionen und ein Unterkontingent für alle anderen Leistungen aufgeteilt. Für das hier streitige erste Quartal 2014 war zunächst die Summe für das Unterkontingent für CT-gesteuerte Interventionen zu berechnen als relativer Anteil der GOP 34502 EBM am arztgruppenkontingentspezifischen Leistungsbedarf des Vorjahresquartals. Der verbleibende Anteil ist für die Berechnung des Unterkontingents für alle anderen Leistungen herangezogen worden. Aus dem Unterkontingent für alle anderen Leistungen ist ein Vorwegabzug in Höhe von 3 Prozent zur Finanzierung derjenigen Leistungen gebildet worden, die nach § 23 Abs. 1 VM nicht zu den vollen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden können sowie zur Finanzierung der Sicherstellungsanpassungen nach § 19 VM. Der Kläger hat – anders als im Vorjahresquartal – im streitigen Quartal lediglich Leistungen aus dem Unterkontingent für alle anderen Leistungen erbracht. Grundsätzlich ist es zulässig, im VM nicht nur gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen, sondern auch nach Leistungsbereichen innerhalb einer Arztgruppe bei Vorliegen von Sachgründen zu bilden (BSG, Urteil vom 9. September 1998 – B 6 KA 55/97 R, BSGE 83, 1). Demgemäß können Honorartöpfe nach Leistungsbereichen gebildet werden, wenn damit Steuerungszwecke verbunden sind, die ihrerseits im Gesetz bzw. im vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt sind oder die zu verfolgen zu den legitimen Aufgaben im Rahmen des Sicherstellungsauftrags gehört (BSG, a.a.O.). Das BSG hat zum Beispiel die Festlegung eines bestimmten Honorarkontingents für CT- und MRT-Leistungen grundsätzlich gebilligt, auch wenn es sich um überweisungsgebundene Leistungen handelt (BSG, a.a.O.). Diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, a.a.O.). Der VM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (BSG, a.a.O.). Insbesondere bei der Neuregelung komplexer Materien steht ein besonders weiter Spielraum in Form von Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräumen zu (BSG, a.a.O.). Dieser rechtfertigt sich daraus, dass sich häufig bei Erlass der maßgeblichen Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen und deshalb auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden müssen (BSG, a.a.O.). Mit dieser relativ weiten Gestaltungsfreiheit bei Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiert eine Beobachtungs- und gegebenenfalls Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstellt, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder die Auswirkungen für einzelne Normadressaten unzumutbar geworden sind (BSG, a.a.O.). Die Beklagte hat die Einführung von Unterkontingenten damit begründet, dass sie Verwerfungen durch die Veränderungen nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses zu den CT-gesteuerten Interventionen nicht auf die Gruppe der Radiologen habe durchschlagen lassen wollen, weil ein Großteil der Radiologen überhaupt keine derartigen Interventionsleistungen erbringe. Es habe ein unsachgemäßer Honorarvorteil verhindert werden sollen, der dadurch entstanden wäre, wenn der Anteil der Gesamtvergütung für die – bis zum Quartal 1/2013 sehr oft erbrachten CT-gesteuerten Interventionen – in das Gesamtkontingent aller Radiologen eingeflossen wäre. Dabei wäre ein nicht zu rechtfertigender Vorteil derjenigen entstanden, die in der Vergangenheit gar nicht dazu beigetragen hätten, diese Gesamtvergütungsanteile zu erzielen. Insbesondere im Hinblick auf den in der Vergangenheit relativ großen Honoraranteil für CT-gestützte Interventionen habe sie gewährleisten wollen, dass die aufgrund der betreffenden EBM-Änderungen eintretenden Effekte sich allein auf die Gruppe der betreffenden Leistungserbringer beschränkten. Es wäre unsachgemäß gewesen, alle Radiologen an den Entwicklungen im Bereich der CT-gesteuerten Interventionen teilhaben zu lassen. Die Erprobung der Unterkontingente ist vorliegend sachgemäß gewesen. Verwerfungen innerhalb der Gruppe der Radiologen können tatsächlich dann entstehen, wenn nur ein kleiner Teil innerhalb der Arztgruppe Leistungen anbietet, die einer Mengenausweitung unterliegen und gleichzeitig einen hohen Honoraranteil begründen. Es ist daher sinnvoll, diese Gruppe auch im Hinblick durch die Änderungen im EBM im Rahmen der CT-gesteuerten Interventionen und den daraus folgenden Effekten gesondert zu betrachten. Korrespondierend löst die Bildung von Teilbudgets allerdings eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweicht, regelmäßig zu überprüfen hat (BSG, a.a.O.). Da es sich vorliegend um eines der ersten Quartale handelte, in denen die Neuregelung galt, kann noch keine Verletzung der Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten vorliegen. Die Einführung der Unterkontingente verstößt auch nicht gegen die Grundsätze der leistungs-proportionalen Vergütung und Honorarverteilungsgerechtigkeit. Auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung mit der Neufassung des § 87b SGB V zum 1. Januar 2012 bleibt der aus Art. 12 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten (BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 28/17 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 18). Diese ist jedoch vorliegend nicht verletzt. Dem Arzt wird zwar eine gewisse Flexibilität bei der Vergütung von Leistungen genommen, weil die erbrachten Leistungen der Unterkontingente letztlich nicht mehr miteinander verrechnet werden können. Zum Beispiel führt die Erbringung von CT-gesteuerten Interventionen nicht mehr zur Erhöhung des ILB für alle anderen Leistungen. Entscheidet sich der Arzt, im Folgequartal den Schwerpunkt seiner Tätigkeit zu ändern und statt CT-gesteuerter Interventionen mehr andere Leistungen zu erbringen, wird er durch das „niedrigere“ ILB im Bereich der anderen Leistungen ggfs. benachteiligt. Zuvor konnte er seinen Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich aller radiologischen Leistungen dagegen innerhalb des gesamten ILB ohne Honorarbegrenzungen verschieben. Gleichzeitig wird durch die Unterkontingente aber eine höhere Differenzierung bei der Vergütung nach den konkret erbrachten Leistungen erreicht. Wie oben dargelegt, konnte sich die Beklagte für die Einführung der Unterkontingente auf einen sachlichen Grund berufen, so dass diese Regelung von ihrem Gestaltungsspielraum gedeckt ist. Zudem erfolgte die Aufteilung der Unterkontingente nach den im Vorjahresquartal abgerechneten Leistungsbedarfen in den jeweiligen Unterkontingenten. Die Einführung von Unterkontingenten steht auch im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 87b SGB V, insbesondere mit dem Erfordernis, dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars zu ermöglichen. Es hat vorliegend keiner Übergangsregelung bedurft. Die ausgefallenen Honoraranteile beruhen wesentlich auch darauf, dass der Kläger keine Leistungen nach den GOP 34504 und 34505 im Unterschied zum Vorjahresquartal (dort noch die GOP 34502) mehr erbracht hat. Zu Honorarausfällen wäre es daher auch ohne Einführung von Unterkontingenten gekommen. Diese wären allerdings in der Tat niedriger gewesen, weil die im Vorjahresquartal erbrachten CT-gesteuerten Interventionen in das ILB des Klägers hineingerechnet hätten, das ILB entsprechend höher und damit auch der Anteil der unquotierten Vergütung höher gewesen wäre. Eine Übergangsregelung war vorliegend dennoch nicht erforderlich, da allein aufgrund einer unternehmerischen Entscheidung keine Leistungen nach den GOP 34504 und 34505 mehr erbracht worden sind. Denn die Regelungen des EBM sind bereits zum 1. April 2013 und die Einführung der Unterkontingente für die Radiologen zum 1. Oktober 2013 angepasst worden und haben eine Erbringung der CT-gesteuerten Interventionen für den Kläger auch nicht ausgeschlossen. 2. Die Regelung in § 23 Abs. 5 VM widerspricht auch nicht der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach § 23 Abs. 5 Satz 2 VM werden Unterschreitungen des Unterkontingents im nächst erreichbaren Abrechnungsquartal dem Vorwegabzug nach § 8 Abs. 7 VM für das Unterkontingent für alle anderen Leistungen zugeführt. Der Kläger ist der Auffassung, dass er im Vergleich zu den Leistungserbringern, die auch im Vorjahresquartal keine Leistungen nach der GOP 34502 erbracht haben, nicht hätte gleich behandelt werden dürfen, da die Begünstigungen aus der Regelung des § 23 Abs. 5 VM allen Leistungserbringern zugutekomme. Eine Regelung im Sinne des Klägers wäre möglich gewesen, aber es liegt kein sachlicher Grund vor, der es gebietet, den Kläger anders zu behandeln als die Leistungserbringer, die auch im Vorjahresquartal keine CT-gesteuerten Interventionen erbracht haben. Es ist nicht Aufgabe der Gerichte zu überprüfen, ob der Normsetzer die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat (BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Die Einführung der Unterkontingente war sachlich gerechtfertigt und auch die Berechnung der Unterkontingente entsprechend der Leistungsanforderungen im Vorjahresquartal ist nicht zu beanstanden. Begünstigend weist § 23 Abs. 5 VM die nicht abgeforderten Leistungen dem Unterkontingent für alle anderen Leistungen zu. Es stand dem Kläger frei, weiterhin Leistungen der CT-gesteuerten Intervention zu erbringen und sich entsprechend unternehmerisch zu positionieren. Die von der Beklagten gewählte Regelung benachteiligt den Kläger nicht in einer Art. 3 GG verletzenden Art. 3. Es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Honorarbescheid des Klägers nicht korrekt berechnet worden ist. Die Beklagte hat noch einmal bestätigt, dass das ILB des Klägers nach § 23 Abs. 2 VM als relativer Anteil gegenüber allen übrigen Leistungen im Vorjahresquartal berechnet worden ist. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liege nicht vor. Der Kläger begehrt ein höheres Honorar für das erste Quartal 2014. Der Kläger ist als Facharzt für Radiologie seit dem 1. Januar 2006 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis 31. Dezember 2013 war er in einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in der H. in H1 mit zwei Versorgungsaufträgen tätig. Die BAG bestand nach seinem Austritt weiter. Im streitigen Quartal betrieb er eine radiologische Einzelpraxis mit zwei Versorgungsaufträgen in der L. in H2. Bei ihm war als angestellter Arzt, Dr. D., beschäftigt, der zuvor nicht vertragsärztlich tätig gewesen ist. Im zweiten Quartal 2014 hatte der Kläger den Fachgruppendurchschnitt erreicht. Seit dem 1. Januar 2015 ist er ärztlicher Leiter und Gesellschafter des M. in der H.. Mit Honorarbescheid vom 21. August 2014 stellte die Beklagte für die Honorareinheit des Klägers mit Dr. D. ein Honorar von 169.713,34 Euro brutto fest. Im Bereich der „übrigen Leistungen Radiologen“ hatte die Honorareinheit ein individuelles Leistungsbudget (ILB) von 145.611,47 Euro. Die angeforderte Vergütung im Bereich ILB betrug 256.157,95 Euro. Die ILB-Überschreitung in Höhe von 110.546,48 Euro wurde quotiert mit 21.073,26 Euro vergütet, so dass das Honorar im Bereich ILB für das erste Quartal 2014 166.684,73 Euro betrug. Unter den abgerechneten Leistungen sind weder die Gebührenordnungsposition (GOP) 34504 noch die 34505 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführt. Mit seinem am 29. August 2014 erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass das ILB für das erste Quartal 2014 zu niedrig sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Honorarabrechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden. Der Kläger hat hiergegen am 22. Dezember 2014 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Er sei eine neu gegründete unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die einen Anspruch auf ein fachgruppendurchschnittliches ILB habe. Seine Praxis sei zum 1. Quartal 2014 gegründet worden. Bei der Berechnung des ILB des Klägers und von Dr. D. habe die Beklagte die Leistungsanforderungen des Klägers und der auf der Anstellungsgenehmigung beschäftigten Ärztin Dr. K. bzw. des Arztes Dr. R. aus dem 1. Quartal 2013 zugrunde gelegt. Das ILB des Klägers und des angestellten Arztes hätte 222.843,90 Euro betragen müssen (durchschnittliches ILB der Radiologen: 111.421,95 Euro) sei aber 25 Prozent geringer gewesen. Der Gesamtumsatz sei um 30 Prozent geringer gewesen (durchschnittlicher Umsatz Radiologen: 124.428,59 Euro). Aufgrund der Neugründung hätte die Beklagte jeweils den Fachgruppendurchschnitt für den Kläger und Dr. D. ansetzen müssen. Zuvor sei die BAG, der der Kläger angehört habe, als Behandler aufgetreten. Der neue Praxissitz habe einen vollkommen neuen Einzugsbereich. Hätte der Kläger ein MVZ gegründet, hätte Dr. D. auch einen Jungarztstatus gehabt. Es sei auch eine ihn belastende Ungleichbehandlung, dass nunmehr ein Unterkontingent für CT-gestützte Interventionen gebildet worden sei, er aber solche nach der Änderung der Vorschriften des EBM nicht mehr erbracht habe. Die Vergütung aus dem gesondert gebildeten Unterkontingent führe zu einer Kürzung der für sonstige radiologische Leistungen zur Verfügung stehenden Mittel. Der Kläger werde schlechter gestellt als solche Radiologen, die vor Änderung der Abrechnungsvoraussetzungen zu der GOP 34502 bzw. 34504 EBM keine CT-gesteuerten Interventionen erbracht hätten. Aufgrund der Änderung des EBM ab dem zweiten Quartal 2013 habe der Kläger diese nicht mehr erbracht und habe keine Vergütung aus dem Unterkontingent erhalten. Dies sei auch nicht dadurch ausgeglichen worden, dass die Unterschreitung des Unterkontingents für CT-gesteuerte Interventionen dem Vorwegabzug für das Unterkontingent für alle anderen Leistungen zugeführt worden sei und insofern zu einer höheren Vergütungsquote der ILB-Überschreitungen geführt habe. Denn dies sei allen Radiologen zugutegekommen. Die Beklagte hat erwidert, dass die Änderung der GOP 34502 EBM für die Beklagte verbindlich sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe eine Angleichung einer zuvor vorgenommenen Änderung der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgenommen. Die neuen Regelungen dienten der Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung. Der Kläger sei auch nach dem 1. April 2013 berechtigt gewesen, die Leistungen nach GOP 34504 EBM zu erbringen. Die GOP 34502 EBM sei weggefallen, wonach nach vorheriger Überweisung eines anderen Vertragsarztes die Leistung habe erbracht werden können. Nunmehr bestehe die Abrechnungsmöglichkeit über GOP 34504 und 34505 EBM mit sog. doppeltem Überweisungserfordernis zum Kreis derjenigen Ärzte, die qualifiziert und berechtigt seien, die neuen Leistungen zu erbringen. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses von Dezember 2012 habe sie nochmals auf die geänderten Voraussetzungen zur Abrechnung der CT-gestützten periradikulären Therapie (GOP 34504 und 34505 EBM) hingewiesen. Im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums habe sie sich dazu entschlossen, das Unterkontingent „CT-gesteuerte Leistungen“ einzuführen, um Verwerfungen durch die Veränderungen nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses der ab 1. April 2013 gültigen EBM-Änderungen nicht auf die Gruppe der Radiologen durchschlagen zu lassen, weil ein Großteil der Radiologen überhaupt keine derartigen Interventionsleistungen erbringe. Insbesondere im Hinblick auf den in der Vergangenheit relativ großen Honoraranteil für CT-gestützte Interventionen habe sie gewährleisten wollen, dass die aufgrund der betreffenden EBM-Änderungen eintretenden Effekte sich allein auf die Gruppe der betreffenden Leistungserbringer beschränkten. Es wäre unsachgemäß gewesen, alle Radiologen an den Entwicklungen im Bereich der CT-gesteuerten Interventionen teilhaben zu lassen. Die Bezugsgröße des jeweiligen ILB nach § 23 des Verteilungsmaßstabes (VM) berechne sich aus dem um die CT-gesteuerten Interventionsleistungen bereinigten Leistungsbedarf der Arztgruppe der Radiologen für die übrigen Leistungen. Sie habe überprüfen lassen, dass tatsächlich entgegen der Behauptung des Klägers für die Berechnung des ILB nach § 23 Abs. 2 VM (für andere Leistungen) auf den um die CT-gesteuerten Interventionsleistungen bereinigten Leistungsbedarf der Arztgruppe und nicht auf den gesamten Leistungsbedarf der Arztgruppe abgestellt worden sei. Das „Überlaufsystem“ nicht abgerufener Leistungen des Unterkontingents (§ 23 Abs. 5 VM) bewirke, dass die nicht abgerufenen Beträge für CT-gesteuerte Interventionsleistungen dem Kontingent der übrigen radiologischen Leistungen zu Gute kämen und damit auch die quotierte Vergütung des Klägers höher ausgefallen sei. Den Umstand, dass der Kläger keine CT-gesteuerten Leistungen im ersten Quartal 2014 mehr erbracht habe, habe sie nicht zu vertreten, sondern er beruhe auf dem Verhalten des Klägers. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 26. September 2018 abgewiesen. Zu Recht habe die Beklagte im ersten Quartal 2014 beim Kläger kein arztgruppendurchschnittliches ILB der Honorarberechnung zu Grunde gelegt. Das ILB des Klägers sei zutreffend berechnet worden. Das arztbezogene individuelle Leistungsbudget werde grundsätzlich errechnet als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und 6 VM (§ 16 Abs.1 VM). Beim Kläger finde abweichend von §§ 15 und 16 VM dabei § 23 Abs. 2 VM Anwendung, denn sein arztbezogenes ILB werde errechnet als relativer Anteil des Arztes für alle anderen Leistungen, d. h. ohne Leistungen für CT-gesteuerte Interventionen, am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal multipliziert mit dem Unterkontingent für alle anderen Leistungen nach § 8 Abs. 7 VM unter Berücksichtigung der Berechnung der §§ 8 Abs. 4 und 7 VM (§ 23 Abs. 2 VM). Das ILB betrage mindestens 99 Prozent des Volumens aus dem relativen Anteil des Arztes an der Honorarauszahlung seiner Arztgruppe für alle anderen Leistungen im Vorjahresquartal multipliziert mit dem Unterkontingent für alle anderen Leistungen nach § 8 Abs. 7 VM unter Berücksichtigung der Berechnung des § 8 Abs. 4 und 7 VM (§ 23 Abs. 3 Satz 1 VM). Daraus ergebe sich eine Vergütung für diese anderen Leistungen von mindestens 95 Prozent der Honorarauszahlung des Arztes im Vorjahresquartal (§ 23 Abs. 3 Satz 2 VM). Der gesetzliche dem Selbstverwaltungsorgan eingeräumte Gestaltungsspielraum zur Verteilung der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung sei nicht überschritten. Der Kläger könne nach § 17 Abs. 2 VM kein ILB in Höhe des arztgruppendurchschnittlichen individuellen Leistungsbudgets aus Gründen der Honorarverteilungsgerechtigkeit beanspruchen. Der Kläger sei kein Arzt in der Anfangsphase mit einem Wachstumsanspruch auf den Fachgruppendurchschnitt. Der Kläger sei zwar seit dem 1. Januar 2014 in Einzelpraxis tätig. Bei ihm handele es sich jedoch nicht um einen neuzugelassenen Arzt (Arzt in der Aufbauphase), denn er sei im Bezirk der Beklagten bereits seit dem 1. Januar 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Auch für Dr. D. könne der Kläger kein arztgruppendurchschnittliches individuelles Leistungsbudget beanspruchen, selbst wenn Dr. D. mit der Anstellung beim Kläger erstmalig in der vertragsärztlichen Versorgung tätig geworden sei. Eine Anstellung sei keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger sei keine neugegründete Praxis im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), auch wenn er ab 1. Januar 2014 erstmalig in Einzelpraxis mit einem angestellten Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teilgenommen habe. Aus der Rechtsprechung des BSG zu den BAG oder MVZ ergebe sich nämlich nicht, dass auf die Neugründung der Praxis abzustellen sei, wenn jemand wie der Kläger in Einzelpraxis tätig werde. Für die Anknüpfung an den Zeitpunkt der erstmaligen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung spreche bei einem MVZ mehr als bei einer BAG, weil das MVZ einen eigenen Zulassungsstatus habe und ihm als zugelassener Leistungserbringer der Honoraranspruch und damit auch der Wachstumsanspruch zustehe. Der Zulassungsstatus des Klägers habe sich seit 2006 bis zum hier streitigen Quartal nicht geändert. Selbst wenn man der Argumentation des Klägers folge, seine neugegründete Einzelpraxis sei eine Praxis in der Aufbauphase, übersehe er, dass sowohl für die BAG als auch für das MVZ als weitere Voraussetzung für die Anwendung der Sonderregelung zur „Jungpraxis“ zu fordern sei, dass auch der einzelne Arzt einen Aufbaustatus beanspruchen könne. Das sei hier für ihn nicht der Fall, denn der Kläger sei seit dem 1. Januar 2006 im selben Planungsbereich vertragsärztlich tätig. Die Chance, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen, habe der Kläger nicht mehr benötigt. Dies zeige sich auch daran, dass er dies bereits im zweiten Quartal 2014 erreicht habe. Es laufe dem Sinn und Zweck der Sonderregelung für Aufbaupraxen zuwider, wenn ein langjährig zugelassener Arzt, der innerhalb desselben Planungsbereichs seinen Standort wechsele und aus einer BAG ausscheide, um in Einzelpraxis tätig zu werden, erneut den Anfängerstatus erlange. Im Interesse der Rechtssicherheit und der Praktikabilität der Honorarverteilung sei typisierend auf die vorherige Tätigkeit in demselben Planungsbereich abzustellen. Es sei auch nicht erkennbar, worin eine Beschwer des Klägers durch die Regelung in § 23 VM liegen solle. Bereits zum 1. April 2013 seien die Voraussetzungen für CT-gestützte Interventionen aus Qualitätsgesichtspunkten zum Schutz der Versicherten im EBM verändert worden. Dies sei nach längerer Diskussion und als Angleichung an die Voraussetzungen für die Leistungserbringung im Krankenhaus erfolgt. Um diese Entwicklung abzubilden, habe die Beklagte im Rahmen ihrer Gestaltungsfreiheit für das ILB der Radiologen in Abweichung von den Regelungen der §§ 15 und 16 VM für das erste Quartal 2014 ein Unterkontingent „CT-gesteuerte Leistungen“ und das Kontingent „übrige Leistungen Radiologen gebildet“. Auf den Kläger bezogen bedeute das, dass seine noch im Vorjahresquartal (1/2013) erbrachten CT-gesteuerten Leistungen in dieses Unterkontingent eingeflossen seien, er aber, da er im ersten Quartal 2014 keine solchen Leistungen mehr erbracht habe, aus diesem Kontingent keine Vergütung erhalten habe. Es sei nicht ersichtlich, dass die Trennung der Vergütung „CT-gesteuerter Leistungen“ und der „übrigen Leistungen Radiologen“ zu einer unangemessenen Vergütung der „übrigen Leistungen Radiologen“ geführt habe. Vielmehr sei auch § 23 VM eine geeignete Maßnahme, die Folgen einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken. Zusätzlich profitiere die Gruppe der Radiologen durch die „Überlaufregelung“ des § 23 Abs. 5 VM davon, wenn das Unterkontingent CT-gesteuerte Leistungen unterschritten, also nicht in vollem Umfang beansprucht werde. Es gehöre zum unternehmerischen Risiko des Klägers, wenn er durch Veränderungen der Abrechnungsvoraussetzungen nach dem EBM bestimmte Leistungen nicht mehr erbringen könne. Über die Veränderungen sei der Kläger informiert gewesen. Als freier Unternehmer müsse er die Veränderungen am Markt beachten und darauf gegebenenfalls reagieren. Die Beklagte jedenfalls sei nicht über die Regelungen des § 23 VM hinaus verpflichtet, auf die Veränderung im EBM zu reagieren. Es sei keine umfassende Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren. Dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes sei es zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestalte, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werde. Zudem seien die Voraussetzungen für einen Härtefall hier nicht gegeben. Nach der Rechtsprechung seien Voraussetzung für einen Härtefall Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf. Das Vorliegen einer Existenzgefährdung in dem hier streitigen Quartal sei vom Kläger nicht substantiiert dargelegt worden. Es sei auch wenig wahrscheinlich, da der Kläger bereits im Folgequartal 2/2014 den fachgruppendurchschnittlichen Umsatz mindestens erreicht habe. Auch für einen Sicherstellungsbedarf lägen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Die Versorgung mit den übrigen radiologischen Leistungen sei im Bezirk der Beklagten in 1/2014 mehr als sichergestellt gewesen. Gegen das dem Kläger am 4. Oktober 2018 zugestellte Urteil hat dieser am Montag, den 5. November 2018 Berufung eingelegt. Es habe sich bei seiner Praxis um eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis gehandelt. Das dem Berufungskläger und seinem Angestellten Dr. D. zugewiesene ILB habe unter dem Durchschnitt der Arztgruppe gelegen. Der Praxis des Klägers hätte es ermöglicht werden müssen, ihre Umsätze sofort auf den Durchschnittsumsatz der Arztgruppe zu steigern. Es komme maßgeblich darauf an, dass es sich bei der Einzelpraxis des Klägers um eine Neugründung gehandelt habe. Der Kläger sei erstmalig als Einzelarzt, als Praxisinhaber und Behandler gegenüber den Patienten sowie hinsichtlich der Vergütung und Abrechnung gegenüber der Beklagten aufgetreten. Es sei zu berücksichtigen, dass das BSG ausdrücklich festgestellt habe, dass die Konstellation, dass ein Gesellschafter aus einer BAG ausscheide und eine Einzelpraxis gründe, der gesonderten Beurteilung bedürfe, eine solche Beurteilung aber noch nicht vorgenommen habe. Der Kläger habe seine Tätigkeit in etwa 10 km Entfernung vom Praxissitz der BAG, aus welcher er ausgeschieden sei, aufgenommen und die BAG sei weiterhin an ihrem Sitz tätig gewesen, so dass sich der Kläger ein für ihn neues Einzugsgebiet habe erschließen müssen. Kontakte zu Patienten und Zuweisern hätten neu aufgebaut werden müssen. Dem Kläger könne der Wortlaut des § 17 VM nicht entgegengehalten werden. Dieser erfasse die vorliegende, besondere Situation nicht und sei insofern nicht hinreichend bestimmt. Jedenfalls dem Angestellten Dr. D. hätte ein arztgruppendurchschnittliches Leistungsbudget zugewiesen werden müssen. Dieser habe erstmalig an der vertragsärztlichen Versorgung in dem streitgegenständlichen Quartal im Bezirk teilgenommen. Der Umstand, dass Dr. D. in einer Einzelpraxis und nicht etwa in einem MVZ oder einer BAG angestellt gewesen sei, könne nicht anders bewertet werden. In einem MVZ wäre dem angestellten Arzt ein fachgruppendurchschnittliches Leistungsbudget zuzuweisen gewesen, wenn sich der Arzt und das MVZ noch in der Aufbauphase befunden hätten. Unabhängig davon, dass der Kläger bereits durch die Anpassung der GOP 34502 bzw. 34504 EBM und die Bildung von Unterkontingenten benachteiligt werde, werde er durch die Berechnung nach § 23 VM beschwert. Er werde schlechter gestellt, als solche Radiologen, die auch vor der Anpassung der GOP 34502 bzw. 34504 EBM keine Leistungen der CT-gestützten Interventionen erbracht hätten. Die Leistungsanforderungen des Klägers seien abzüglich der Anforderung für Leistungen der CT-gestützten Interventionen mit den gesamten Leistungsanforderungen der Arztgruppe, diese also inklusive der CT-gestützten Interventionen, in Bezug gesetzt worden. Der Anteil des Klägers an den Leistungsanforderungen der Arztgruppe sei daher ungeachtet seiner tatsächlichen Honoraranforderung des Vorjahresquartals geringer ausgefallen als bei Kollegen, die keine Leistungen der CT-gestützten Interventionen erbracht hätten. § 23 Abs. 5 VM gleiche diese Benachteiligung nicht aus. Denn die Unterschreitung des Unterkontingents für CT-gestützte Interventionen sei nicht nur etwa an Ärzte wie den Kläger, die das Unterkontingent durch frühere Honoraranforderungen begründet hätten, sondern vielmehr an alle Radiologen und somit auch an solche ausgezahlt worden, die zu keinem Zeitpunkt Leistungen der CT-gestützten Interventionen erbracht hätten. Es habe somit nicht in der unternehmerischen Freiheit des Klägers gestanden, die Nachteile abzuwenden. Die nicht sachgerechte Auszahlung der Unterschreitung des auch von ihm erwirtschafteten Unterkontingents an alle Radiologen habe sich seiner Einflussnahme entzogen. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 26. September 2018 sowie den Bescheid vom 21. August 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. November 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über das Honorar für das erste Quartal 2014 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Beklagte erwidert, dass die formale Neugründung der Einzelpraxis nichts daran ändere, dass es sich nicht um eine Aufbaupraxis gehandelt habe. Denn für einen Vertragsarzt, der bereits seit vielen Jahren eigenständig und mit eigenem Unternehmerrisiko an der vertragsärztlichen Versorgung im selben Zulassungsbereich teilgenommen habe, bestehe wegen der bereits vollzogenen Etablierung im Wettbewerb keine förderungs- und verbesserungsbedürftige Wettbewerbssituation und somit auch kein Anspruch auf ein unmittelbares Umsatzwachstum. Die Ausgangs- und Wettbewerbssituation eines langjährig zugelassenen Vertragsarztes mit direkt anschließender Praxisneugründung im selben Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung sei eine insgesamt andere Situation als die typische Wettbewerbssituation eines neu zugelassenen Arztes mit Praxisneugründung. Die Wettbewerbssituation in diesem Bezirk sei dem Kläger bestens vertraut und geläufig gewesen. Ein jahrelang tätiger Vertragsarzt verfüge aufgrund kontinuierlicher Teilnahme üblicherweise über ausreichend Erfahrung, Einblicke und Kontakte und werde seine Position im Wettbewerb des für ihn gewohnten Bezirkes gegenüber anderen Arztpraxen längst günstig gestaltet und eingerichtet haben. Der Standortwechsel sei ohne Bedeutung, da die Inanspruchnahme von Radiologieleistungen von Seiten der Patienten ohnehin nicht ausschließlich regional geprägt sei. Für Hamburger Verhältnisse sei die Distanz auch als gering einzuschätzen. Der Zulassungsstatus des Klägers habe sich auch nicht verändert. Die Möglichkeit der Anstellung von Dr. D. und damit verbunden dessen erstmalige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung basiere auf dem Zulassungsverzicht von Dr. W.. Für Dr. D. habe weder in der Zeit vor seiner Anstellung noch während seiner Anstellung die Situation bestanden, dass er mit eigenem Zulassungsstatus selbständig in Konkurrenz zu anderen an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen habe. Er habe daher auch nicht die Chance gewährt bekommen müssen, innerhalb angemessener Zeitspanne durch Qualität und Attraktivität der Behandlung oder auch durch bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen. Ein angestellter Arzt, der sich ja gerade ganz bewusst gegen eine risikobehaftete unternehmerische Tätigkeit im Wettbewerb mit anderen Vertragsärzten entschieden habe, benötige aufgrund seiner arbeitsrechtlich geschützten Anstellung gar keine Zeit zur Entwicklung von wirtschaftlichen Wettbewerbschancen. Anders zu beurteilen seien die Fälle, in denen ein zuvor zugelassener Arzt, der die sog. Aufbauphase ab Zulassung in einem Planungsbereich noch nicht abgeschlossen habe, auf seine Zulassung verzichte, um sich anschließend in dem durch seinen Verzicht begünstigten MVZ anstellen zu lassen, zumindest solange sich auch das MVZ in der sog. Aufbauphase befinde. Eine Gleichstellung mit solchen Ärzten müsse nicht erfolgen. Es könne nicht jede Neuanstellung eines jungen Arztes auf einer alten Arztstelle zu einem Wachstumsanspruch der anstellenden Praxis führen. Ansonsten könnte sich jede Einzelpraxis, jede BAG und jedes MVZ durch sukzessive Neuanstellung junger Ärzte fortlaufend einen Wachstums- bzw. Honorarvorteil gegenüber anderen Praxen mit dauerhaft angestellten Ärzten verschaffen. Nach Auffassung der Beklagten liege auch keine Beschwer durch § 23 VM vor. Die VM-Anpassungen seien als Folge der im EBM unter Qualitätsgesichtspunkten zum Schutz der Versicherten geänderten Regelungen zu CT-gesteuerten Interventionen erfolgt. Die Regelung sei sachgerecht und verhältnismäßig. § 23 VM sei eine geeignete Maßnahme, die Folge einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken. Insbesondere die Regelung des § 23 Abs. 5 VM führe dazu, dass Unterschreitungen im „Unterkontingent CT-gesteuerte Leistungen“ letztlich allen Kontingentteilnehmern zu Gute kämen, da hieraus Teile des Vorwegabzuges nach § 8 Abs. 7 VM finanziert würden, was im Ergebnis zu einer Entlastung aller Kontingentteilnehmer führe. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Sitzungsniederschrift vom 2. Juni 2021 ergänzend Bezug genommen.