L 2 KR 103/13 WA

Leitsatz: Aus der systematischen Stellung des ICD-Kodes C97! in der Gruppe C00 bis C97! "Bösartige Neubildungen" sowie der Bezeichnung des Kodes ergibt sich, dass mit bösartigen Neubildungen im Sinne des ICD-Kodes C97! nur bösartige Neubildungen zu verstehen sind, die durch die ICD-Kodes C00 bis C96 zu verschlüsseln sind. Dem Wortlaut des ICD-Kodes C97! kann nicht entnommen werden, dass er auch zusammen mit Neubildungen im Sinne der D00 bis D48, hier insbesondere D04.3, verschlüsselt werden kann. (Rn.28) Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.08.2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung ist begründet. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R mwN). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert. Die Beklagte hat jedoch eine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung der Klägerin aufrechnen (analog § 387 BGB, vgl. BSG aaO) konnte, da die Klägerin für die stationäre Behandlung vom 06. bis 13.07.2009 lediglich 2750,48€ abrechnen durfte. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für die Behandlung vom 06. bis 13.07.2009 ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2009 (Fallpauschalenvereinbarung 2009 – FPV 2009) mit Anlagen sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V). Vorliegend kann für die Behandlung vom 06. bis 13.07.2009 nicht die DRG J21Z, sondern nur die DRG J10A (nicht J22B, wie es in der ersten Stellungnahme des SMD vom 06.05.2010 fälschlich heißt) abgerechnet werden; das sich hieraus ergebende Entgelt hat der Kläger erhalten. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2009 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene – zertifiziert worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R Rdnr. 11). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 12). Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungs-bestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 13). Die wörtliche und systematische Auslegung ergibt, dass die Nebendiagnose C97! vorliegend nicht zu kodieren ist. Das Kapitel II der ICD-10-GM Version 2009 „Neubildungen (C00 bis D48)“ gliedert sich in folgende Gruppen: C00 bis C97 „Bösartige Neubildungen“, D00 bis D09 „In-situ-Neubildungen“, D10 bis D36 „Gutartige Neubildungen“ und D37 bis D48 „Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens“. Die Gruppe C00 bis C97 „Bösartige Neubildungen“ gliedert sich wiederum in C00 bis C75 „Bösartige Neubildungen an genau bezeichneten Lokalisationen, als primär festgestellt oder vermutet, ausgenommen lymphatisches, blutbildendes und verwandtes Gewebe“, C76 bis C80 „Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen“, C81 bis C96 „Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, als primär festgestellt oder vermutet“ und C97! „Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen“. (mit „Hinweis: Die einzelnen Tumoren sind separat zu kodieren. Die Schlüssel-Nr. C97! kann auch dann verwendet werden, wenn die einzelnen Primärtumoren nur durch eine einzige Schlüssel-Nr. [z.B. C43.5 Bösartiges Melanom des Rumpfes] kodiert werden“). Aus der systematischen Stellung der Schlüssel-Nr. C97! in der Gruppe C00 bis C97! „Bösartige Neubildungen“ sowie der Bezeichnung des Kodes ergibt sich, dass mit bösartigen Neubildungen im Sinne des Kodes C97! nur bösartige Neubildungen zu verstehen sind, die durch die Kodes C00 bis C96 zu verschlüsseln sind. Dem Wortlaut des Kodes C97! kann nicht entnommen werden, dass er auch zusammen mit Neubildungen im Sinne der D00 bis D48, hier insbesondere D04.3, verschlüsselt werden kann (anders z.B. die Schlüssel mit angehängtem Ausrufezeichen B97.-!). Ob ein In-situ-Karzinom aus medizinischer Sicht auch als bösartige Neubildung gewertet werden kann, ist dagegen unerheblich (aA. SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 04.10.2013 – S 23 KR 1006/12), sodass auch die Einholung eines medizinischen Gutachtens entbehrlich ist. Davon ausgehend ist hier eine Verschlüsselung des Kodes C97! nicht möglich, da lediglich eine bösartige Neubildung an einer Lokalisation vorliegt, die nach C00-96 zu kodieren ist, nämlich das Basaliom Oberlippe (C44.0), da der Morbus Bowen durch D04.3 (Carzinoma in situ der Haut – Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichts) verschlüsselt wird. Ob ein Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung vorliegt, wie dies das SG angenommen hat, kann der Senat offen lassen. Mittlerweile ist in der Rechtsprechung des BSG (Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, Rn. 30ff., Urteil des 3. Senats vom 18.07.2013, B 3 KR 21/12 R, Rn. 18ff) im Ergebnis geklärt, dass eine zögerliche Bearbeitung durch den MDK oder SMD keine weitergehenden Folgen hat. Dem hat sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 19.02.2014 (L 2 KR 92/12) angeschlossen und seine entgegenstehende frühere Rechtsprechung aufgegeben. Die Berufung der Beklagten hat somit Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf §197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der Zeit vom 06. bis 13.07.2009 (hier: Verschlüsselung der Nebendiagnose C97!). Der Kläger ist ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde die bei der Beklagten krankenversicherte W. M. vom 06. bis 13.07.2009 stationär behandelt. Der Kläger verlangte mit Rechnung vom 14.07.2009 die Zahlung von 3.558,02 € unter Zugrundelegung der DRG J21Z, verschlüsselt wurden u.a. die Kodes C44.0 (sonstige bösartige Neubildungen: Lippenhaut), D04.3 (Carcinoma in situ der Haut – Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes) und C97! (bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen) . Die Beklagte zahlte diesen Betrag zunächst in voller Höhe und ließ durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) am 14.08.2009 ein Prüfverfahren nach § 275 SGB V einleiten. Der SMD führte aus (Stellungnahme vom 06.05.2010), noch am Aufnahmetag sei eine Exzision des Oberlippenbasalioms erfolgt, zusätzlich Shave-Exzision einer infraorbitalen Hautveränderung bei Verdacht auf aktinische Keratose. Histologisch habe sich an der Oberlippe ein in toto exzidiertes Basaliom gezeigt, infraorbital sei ein Morbus Bowen nachgewiesen worden. Am 09.07.2009 sei eine plastische Rekonstruktion der Oberlippe sowie eine Nachexzision der Hautveränderung infraorbital mit jetzt histologisch aktinischer Keratose erfolgt. Die Hauptdiagnose (C44.0 – sonstige bösartige Neubildungen: Lippenhaut) sei korrekt. Nicht nachvollziehbar sei die Kodierung der Nebendiagnose C97! (bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen). Bei dem infraorbital diagnostizierten Morbus Bowen handele es sich um eine Präkanzerose/Carcinoma in situ. Ein Carcinoma in situ zeichne sich dadurch aus, dass die veränderten Zellen die Basalmembran noch nicht durchbrochen hätten, d.h., dass noch kein invasives Wachstum bestehe. Ob und wann ein Carcinoma in situ in ein invasives Karzinom übergehe, sei unklar. Nach ICD 10 Regelwerk (Band 2) Punkt 2.43 Kategorie Gruppen (Blöcke) beziehe sich die Hauptachse der Kategorien im Kapitel 2 auf das Verhalten der Neubildung. Das Carcinoma in situ/Präkanzerose Morbus Bowen sei eingruppiert in die Kategorie mit dem Buchstaben D, während das Basaliom der Lippe in die Kategorie C der bösartigen Neubildungen falle. Rein formal handele es sich hier also um zwei verschiedene Kategorien des Kapitels 2. Die zusätzliche Kodierung der C97! sei somit nicht statthaft, da der Morbus Bowen mit dem Code D04.3 und somit einer anderen Kategorie abgebildet werde. Nach Streichung der beanstandeten Nebendiagnose bilde sich der stationäre Aufenthalt ab mit DRG J22B. An dieser Einschätzung hielt der SMD auch in seiner Stellungnahme vom 24.09.2010 fest, abzurechnen sei die DRG J10A. Am 26.05.2010 hat die Beklagte gegen eine unstreitige Forderung des Klägers 807,54 € aufgerechnet. Auf die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 08.08.2012 verurteilt, an den Kläger 807,54 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26.05.2010 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, es liege ein Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung vor mit der Folge, dass die Beklagte mit ihrem Einwand der unzutreffenden Kodierung der Nebendiagnose nicht mehr gehört werden könne. Gegen den ihr am 13.08.2012 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 04.09.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die Rechtsprechung des SG zum Gebot der zeitnahen Überprüfung sei durch die Rechtsprechung des BSG mittlerweile überholt. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass sich die Prognose eines in-situ-Karzinoms von derjenigen eines invasiv wachsenden bösartigen Hauttumors unterscheide und damit auch das therapeutische Vorgehen ein anderes sei, so dass es sinnvoll sei, in-situ-Neubildungen von invasiv wachsenden bösartigen Tumoren abzugrenzen. Dem trage auch das systematische ICD-10-Verzeichnis Rechnung, in welchem bösartige Neubildungen mit einem Kode aus dem Kapitel C00 bis C97 verschlüsselt würden, in-situ-Neubildungen hingegen mit einem Kode aus dem Kapitel D00 bis D09. Da es sich bei einem Morbus Bowen bzw. der aktinischen Keratose lediglich um ein in-situ-Karzinom handele, bei welchem die Kriterien eines malignen Tumors noch nicht erfüllt seien, bestehe aus sozialmedizinischer Sicht kein Zweifel daran, dass im vorliegenden Fall die Nebendiagnose C97! nicht kodierfähig sei. Die Beklagte reicht weiterhin eine Stellungnahme (vom 28.10.2014) des SMD zu den Akten. Die Beklagte beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.08.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er trägt vor, beim Morbus Bowen handele es sich wie bei der aktinischen Keratose um ein Plattenepithelkarzinom der Haut, welches die Basalmembran noch nicht überschritten habe (= in-situ-Karzinom). Diesbezüglich liege die Histologie im streitgegenständlichen Behandlungsfall auch vor. Hinsichtlich des Basalioms sei die Malignität nicht strittig und ebenfalls zutreffend festgestellt worden. Insofern handele es sich bei der Erkrankung Morbus Bowen um eine bösartige Neubildung, wobei in-situ-Neubildung eben lediglich bedeute, dass die Basalmembran noch nicht überschritten worden sei. Damit sei die Kodierfähigkeit nach dem Kode C97! gegeben. Der Kläger verweist auf einen Gerichtsbescheid des SG vom 04.10.2013 in dem Verfahren S 23 KR 1006/12 und das in diesem Verfahren eingeholte Gutachten (vom 28.02.2013) von Dr. Si.. Mit Beschluss vom 21.09.2012 wurde das Verfahren zum Ruhen gebracht, die Wiederaufnahme wurde am 05.12.2013 beantragt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.