B 1 KR 25/13 R

DRG-Abrechnung I34Z: Fälligkeit und Prüfpflichten bei fehlenden Angaben zur Frührehabilitation • Der Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen entsteht mit Inanspruchnahme, ist aber nur fällig, wenn das Krankenhaus die für die sachlich-rechnerische Prüfung erforderlichen Angaben gemäß § 301 SGB V vollständig übermittelt hat. • DRG-Zuordnung richtet sich streng nach den vereinbarten Gruppierungsregeln, ICD-10-GM, OPS und zertifizierten Groupern; Abrechnungsregeln sind eng am Wortlaut auszulegen. • Eine DRG I34Z ist nur abrechenbar, wenn die spezifischen OPS 8-550 kodierbar sind; hierfür sind die in den OPS geforderten strukturellen Voraussetzungen, insbesondere fachärztliche Behandlungsleitung in "Klinischer Geriatrie", während des gesamten Behandlungszeitraums nachzuweisen. • Krankenkassen dürfen Abrechnungen prüfen; bestehen Anhaltspunkte für Unrichtigkeit oder fehlende Angaben, sind Krankenhäuser zur Mitwirkung und Herausgabe von Behandlungsunterlagen verpflichtet. • Fehlende Angaben können die Fälligkeit der Vergütungsforderung verhindern; daraus folgt insoweit kein Zinsanspruch für Zeiträume vor vollständiger Klarstellung. Ein zugelassenes Krankenhaus behandelte eine 1917 geborene Versicherte vollstationär wegen Oberschenkelbruchs und verlegte sie zur Frührehabilitation in ein anderes Krankenhaus der Klägerin. Die Klägerin stellte für die Weiterbehandlung die DRG I34Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) mit OPS 8-550.1 in Rechnung (10.537,37 Euro). Die Beklagte zahlte nicht mit der Begründung, die Klägerin habe die für die Abrechnung erforderlichen strukturellen Voraussetzungen (insbesondere durchgehende fachärztliche Behandlungsleitung mit Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder vergleichbare Erfahrung) nicht nachgewiesen und zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation keine Angaben gemacht. Nach Klageerhebung zahlte die Beklagte den weniger hohen Betrag ohne Frührehabilitation (7.781,57 Euro). Das Sozialgericht wies die weitergehende Klage ab; die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. • Vergütungsanspruch und Fälligkeit: Der Vergütungsanspruch entsteht kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme in einem zugelassenen Krankenhaus; die Fälligkeit setzt jedoch voraus, dass das Krankenhaus die zur sachlich-rechnerischen Prüfung erforderlichen Angaben übermittelt hat (§ 301 SGB V). • Rechtsgrundlage der Vergütung: Für DRG-Krankenhäuser bemisst sich die Vergütung 2007 nach § 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. KHEntgG und KHG; die konkrete Einordnung erfolgt durch zertifizierte Grouper unter Zugrundelegung von ICD-10-GM, OPS und Fallpauschalenvereinbarungen. • Eng auszulegende Abrechnungsregeln: Die DRG-Zuordnung ist streng nach Wortlaut und den vertraglich vereinbarten Anwendungsregeln (FPV, Gruppierungsalgorithmen) vorzunehmen; systematische oder wertende Auslegungen haben nur begrenzten Raum. • Voraussetzungen der DRG I34Z: Die Abrechnung der I34Z erfordert die Kodierung eines der OPS 8-550; diese setzen u.a. ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzbezeichnung oder mehrjährige Erfahrung in klinischer Geriatrie) sowie Mindestbehandlungsdauer und Therapieeinheiten voraus. • Feststellungen zur tatsächlichen Erfüllung: Nach den Feststellungen fehlten die geforderten Voraussetzungen, weil die allein qualifizierte fachärztliche Kraft in der relevanten Zeit abwesend war und an der Teamkonferenz nicht teilnahm; damit war OPS 8-550.1 nicht kodierbar. • Prüfungs- und Mitwirkungspflicht: Die Krankenkasse durfte die Abrechnung prüfen; angesichts der fehlenden Angaben zur medizinischen Rehabilitation war die Klägerin verpflichtet, die erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Das SG durfte die vom Krankenhaus vorgelegten Unterlagen verwerten. • Zinsanspruch: Mangels vollständiger Angaben war die Forderung der Klägerin zum Zeitpunkt der Zahlung der Beklagten nicht fällig; deshalb besteht kein weitergehender Zinsanspruch. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; das Sozialgericht hat zu Recht festgestellt, dass die Klägerin die DRG I34Z nicht berechtigt abrechnen konnte, weil die für die Kodierung der OPS 8-550 erforderlichen strukturellen Voraussetzungen (insbesondere die durchgehende fachärztliche Behandlungsleitung in klinischer Geriatrie) nicht nachgewiesen wurden. Zudem verhinderte das Fehlen der zur sachlich-rechnerischen Prüfung erforderlichen Angaben (§ 301 SGB V) die Fälligkeit des höheren Vergütungsbetrags, sodass die Beklagte nicht zu dessen Zahlung verpflichtet war. Wegen der fehlenden Fälligkeit besteht auch kein Anspruch auf Zinsen für die streitige Differenz. Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen und der Streitwert für das Revisionsverfahren wurde festgestellt.