L 5 KR 2817/15

Rückerstattung nach § 264 Abs.7 SGB V: Anwendung von § 112 SGB X und Hemmung der Verjährung • § 112 SGB X ist auf Rückerstattungsansprüche der Krankenkasse nach § 264 Abs. 7 SGB V anwendbar; die Erstattungszahlung ist als Sozialleistung i.S.d. § 11 SGB I einzustufen. • Hat ein Sozialhilfeträger Leistungen nur deshalb erstattet, obwohl er materiell nicht zuständig war, sind die Zahlungen nach § 112 SGB X ohne Rechtsgrund und zurückzuerstatten; maßgeblich ist die materielle Zuständigkeit (§ 98 Abs. 2 SGB XII), nicht die formale An- oder Abmeldung. • Die Verjährung eines Erstattungsanspruchs nach § 113 SGB X kann gemäß § 203 BGB durch schwebende Verhandlungen zwischen den Trägern gehemmt werden; kooperative Ermittlungen zwischen Sozialleistungsträgern können als solche Verhandlungen gelten. • Die Geltendmachung der Verjährungseinrede kann aus Gründen von Treu und Glauben (Verwirkung, unzulässige Rechtsausübung) ausgeschlossen sein, wenn der Erstattungspflichtige durch sein Verhalten den Anspruchsteller von rechtzeitiger Klage abgehalten hat. Der Kläger (Landkreis) forderte Rückerstattung von Krankenbehandlungskosten in Höhe von 77.370,59 EUR zuzüglich Pauschalen, die er der Beklagten (Krankenkasse) für Behandlungen des Leistungsberechtigten R. erstattet hatte (Zeitraum Jan.2005–Aug.2006). R. war Ende 2004 aus der Zuständigkeit des Klägers fortgefallen; die Parteien stritten darüber, ob und wie R. ab 01.01.2005 bei der Beklagten angemeldet war. Der Kläger machte ab 2006 wiederholt Prüfungs- und Rückerstattungsanträge geltend; die Beklagte leistete teils Rückzahlungen und führte Prüfungen durch, verweigerte letztlich aber umfassende Rückerstattung mit Verweis auf Meldevorgänge. Das Sozialgericht gab der Klage statt; das Landessozialgericht bestätigte dies und wies die Berufung der Beklagten zurück. Entscheidend waren die materielle Unzuständigkeit des Klägers für die streitigen Zeiträume und die Frage der Verjährung/Hemmung durch Verhandlungen zwischen den Trägern. • Anwendbarkeit § 112 SGB X: Zahlungen des Sozialhilfeträgers nach § 264 Abs.7 SGB V sind Sozialleistungen i.S.d. § 11 SGB I; § 112 SGB X regelt die Rückabwicklung zu Unrecht erbrachter Erstattungszahlungen und ist somit einschlägig. • Rechtsgrund fehlt: Eine Erstattungsleistung ist zu Unrecht erfolgt, wenn der leistende Sozialhilfeträger materiell nicht zuständig war. Maßgeblich ist die objektive Zuständigkeit nach § 98 Abs.2 SGB XII, nicht formale An-/Abmeldungen gegenüber der Krankenkasse. • Kein Erstattungsanspruch aus missbräuchlicher Kartenverwendung (§ 264 Abs.5 SGB V): Die Beklagte konnte nicht beweisen, dass der Kläger die Karte missbräuchlich verwendet oder seine Obliegenheiten verletzt hat; vorgelegte EDV-Ausdrucke zeigten nicht, an wen Karten gesandt wurden. • Verjährung nach § 113 SGB X: Grundsätzlich verjähren Erstattungsansprüche in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs der zu Unrecht erfolgten Erstattung; hier wäre Verjährung für 2005/2006 eingetreten, wenn nicht gehemmt. • Hemmung durch § 203 BGB: Der umfassende Meinungsaustausch und die kooperative Sachverhaltsaufklärung zwischen Kläger und Beklagter (u.a. Prüfungen, Teilrückzahlungen, Schriftwechsel, Telefonate, Übersendung von Abrechnungsunterlagen) stellten schwebende Verhandlungen dar und hemmten die Verjährung für erhebliche Zeiträume. • Verwirkung/Unzulässige Rechtsausübung: Die Beklagte hat durch ihr Verhalten (kooperative Ermittlungen, Teilrückzahlungen) beim Kläger berechtigtes Vertrauen erweckt, die Angelegenheit ohne Einrede der Verjährung abwickeln zu wollen; die spätere Geltendmachung der Verjährungseinrede wäre damit unzulässig. • Ergebnis der rechtlichen Prüfung: Der Kläger hat die streitigen Zahlungen ohne Rechtsgrund erbracht; die Beklagte ist zur Rückerstattung verpflichtet; Zinsansprüche wurden verneint, weil § 44 SGB I Zinsansprüche nur für Sozialleistungsansprüche vorsieht. Der Beklagten wurde die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 20.05.2015 zurückgewiesen. Die Beklagte hat die streitigen Erstattungsbeträge an den Kläger zurückzuzahlen, weil die Zahlungen nach § 264 Abs.7 SGB V materiell zu Unrecht gegenüber einem nicht zuständigen Sozialhilfeträger erfolgt waren und § 112 SGB X die Rückabwicklung regelt. Die Einrede der Verjährung greift nicht durch, weil schwebende Verhandlungen und kooperative Ermittlungen zwischen den Leistungsträgern die Verjährung gemäß § 203 BGB gehemmt haben; zudem wäre die Geltendmachung der Verjährung nach den Umständen unzulässig (Verwirkung/unlautere Rechtsausübung). Zinsen wurden nicht zugesprochen. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.