3 C 17/15

Berücksichtigung rechtlich unsicherer DRG im Erlösbudget bei Deckung durch Versorgungsauftrag • Bei der Festsetzung des Erlösbudgets dürfen DRG berücksichtigt werden, deren generelle Abrechnungsfähigkeit rechtlich unsicher ist, wenn sie vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt sind. • Die Schiedsstelle kann die Klärung konkreter Abrechnungsfragen dem sozialgerichtlichen Abrechnungsverfahren überlassen, sofern kein evidenter Abrechnungsmangel vorliegt. • Für die Rechtmäßigkeit eines prospektiv oder retrospektiv festgesetzten Erlösbudgets ist auf die Rechtslage und die Sachlage zum Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung abzustellen; spätere sozialgerichtliche Klärungen ändern dies nicht. • Der Versorgungsauftrag bestimmt, welche Leistungen in das Erlösbudget aufgenommen werden dürfen; dessen Auslegung bei Landesrecht ist für die Verwaltungsgerichte verbindlich. • Der nachträgliche Erlösausgleich gleicht das Risiko ab, dass prognostizierte Fallpauschalen später nicht abrechenbar sind, und verhindert eine strukturelle Benachteiligung der Vertragsparteien. Die Kläger, eine gesetzliche Krankenkasse und ein Verbund von Ersatzkassen, rügen die Genehmigung eines Schiedsspruchs über das Erlösbudget des Krankenhauses der Beigeladenen für 2007. Streitpunkt waren die Einbeziehung der DRG A09E und A13E in das Erlösbudget; die Kostenträger hielten diese für Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung und damit für außerhalb des Versorgungsauftrags liegend und nicht abrechnungsfähig. Die Schiedsstelle berücksichtigte die DRG dennoch, da sie vom Versorgungsauftrag erfasst seien und mögliche Abrechnungsstreitigkeiten dem Abrechnungsverfahren zuzuordnen seien. Das Verwaltungsgericht hob die Genehmigung auf; das Oberverwaltungsgericht änderte und wies die Klagen ab. Die Kläger revidierten mit dem Vorwurf, die Schiedsstelle hätte die Abrechenbarkeit klären müssen und nicht einseitig zugunsten des Krankenhauses entscheiden dürfen. • Rechtsgrundlage der Genehmigung ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG; die Schiedsstelle ist an die Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). • Der Versorgungsauftrag bestimmt, welche Leistungen im Erlösbudget zu berücksichtigen sind; dieser ergibt sich bei Plankrankenhäusern aus Krankenhausplan, Durchführungbescheid und gegebenenfalls ergänzender Vereinbarung (§ 8, § 11 KHEntgG). • Das Oberverwaltungsgericht hat zutreffend ausgelegt, dass die streitigen intensivmedizinischen Leistungen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses für das Fachgebiet Innere Medizin erfasst sind; an die landesrechtliche Auslegung ist gebunden (§ 173 VwGO). • Systematisch trennt das KHEntgG die prospektive Budgetaufstellung (§ 4 KHEntgG) von der nachfolgenden Einzelfallabrechnung (§ 7 ff. KHEntgG); die Budgetermittlung erfolgt prognostisch bzw. bei retrospektiven Verhandlungen auf Basis der Ist-Leistungen. • Für die Abrechnung sind OPS-Codierung und bundeseinheitliche Abrechnungsbestimmungen (§ 9 KHEntgG) maßgeblich; strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen (z. B. ständige ärztliche Anwesenheit nach OPS 8-980) sind vom Abrechnungsverfahren zu prüfen (BSG-Rechtsprechung). • Liegt zur Zeit der Schiedsstellenentscheidung keine evident fehlende Abrechenbarkeit vor, darf die Schiedsstelle die DRG in das Erlösbudget einstellen und die Parteien auf das sozialgerichtliche Abrechnungsverfahren verweisen; dies entspricht auch dem Beschleunigungsgebot des Schiedsstellenverfahrens (§ 13 Abs. 2 KHEntgG). • Der nachträgliche Erlösausgleich (§ 4 Abs. 9 KHEntgG) verteilt das Prognoserisiko zwischen Krankenhaus und Kostenträgern und neutralisiert die Gefahr einseitiger struktureller Benachteiligung durch die Entscheidung der Schiedsstelle. • Die retrospektive Ermittlung des Budgets ist nicht rechtswidrig; gesetzliche Regelungen erlauben rückwirkende Vereinbarungen, wenn Verhandlungen verzögert geführt wurden. • Für die Rechtmäßigkeit ist auf den Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung abzustellen; spätere Entscheidungen der Sozialgerichte über Abrechenbarkeit beeinträchtigen die Genehmigung nicht. Die Revisionen der Kläger sind unbegründet; das Urteil des Oberverwaltungsgerichts wird bestätigt und der Genehmigungsbescheid als rechtmäßig angesehen. Die Schiedsstelle durfte die DRG A09E und A13E in das Erlösbudget einbeziehen, weil diese Leistungen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt waren und zum Zeitpunkt der Entscheidung kein evidenter Abrechnungsmangel feststand. Die Schiedsstelle war berechtigt, die konkrete Klärung der Abrechenbarkeit dem sozialgerichtlichen Verfahren zu überlassen; dies entspricht der Systematik des KHEntgG und dem Beschleunigungsgrundsatz. Insgesamt haben die Beklagten gewonnen, da der Schiedsspruch und dessen Genehmigung den gesetzlichen Vorgaben entsprachen und die prognostische/retrospektive Budgetaufstellung sowie der nachträgliche Erlösausgleich ausreichenden Schutz gegen einseitige Nachteile bieten.