B 1 KR 33/17 R

Genehmigungsfiktion bei Fristüberschreitung nach § 13 Abs. 3a SGB V; Unzulässigkeit pauschaler Rücknahme • Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb der Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V über einen hinreichend bestimmten Antrag und teilt sie nicht rechtzeitig mit, dass eine Begutachtung (z. B. MDK) eingeholt wird, gilt die Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion). • Die fingierte Genehmigung begründet einen durchsetzbaren Leistungsanspruch; eine nachträgliche Rücknahme ist nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X möglich und darf nicht pauschal mit dem Maßstab für sonstige Rücknahmen nach § 42a VwVfG bewertet werden. • Versichertengerecht kann der Versicherte nach Eintritt der Genehmigungsfiktion die Leistung privat selbst beschaffen und Erstattungskosten geltend machen; die Höhe der ersatzfähigen Kosten bedarf gesonderter Feststellungen. Die K., bei der B. gesetzlich versichert, beantragte am 29.9.2015 befundgestützt Liposuktionen an Armen und Beinen. Die B. beauftragte den MDK, forderte Unterlagen an und erließ am 8.12.2015 einen ablehnenden Bescheid; außerdem nahm sie eine fingierte Genehmigung später zurück (Bescheid 27.1.2016). Die K. ließ sich vor diesem Hintergrund die Eingriffe selbst und privat durchführen und verlangt Erstattung von 13.111,55 Euro. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das BSG hob die LSG-Entscheidung teilweise auf und verwies zur erneuten Entscheidung zurück. Streitpunkt ist insbesondere, ob die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten ist, ob die Rücknahme der fingierten Genehmigung rechtmäßig war und welche Kosten erstattungsfähig sind. • Die Revision ist teilweise begründet; das LSG hat materielles Recht verletzt und die Berufung zu Unrecht zurückgewiesen. • Anwendungsbereich § 13 Abs. 3a SGB V: Die Regelung gilt für Erstattungsansprüche und Naturalleistungsansprüche der Krankenbehandlung; die K. war leistungsberechtigt und stellte einen hinreichend bestimmten Antrag auf Liposuktionen. • Frist und Unterrichtung: Die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S.1 SGB V begann am 30.9.2015 und endete am 20.10.2015; die B. entschied erst am 8.12.2015 und hat die K. nicht vor Ablauf der Drei-Wochen-Frist darüber unterrichtet, dass der MDK hinzugezogen wird, so dass die Fünf-Wochen-Frist nicht ausgelöst wurde. Damit trat die Genehmigungsfiktion ein (§ 13 Abs. 3a S.6 SGB V). • Rechtswirkung der fingierten Genehmigung: Die Fiktion bewirkt einen eigenständigen, durchsetzbaren Anspruch auf die beantragte Leistung; dieser fingierte Verwaltungsakt genießt Vertrauensschutz und kann nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X wirksam zurückgenommen werden. • Rücknahme und ihre Grenzen: Die von der B. erklärte Rücknahme der fingierten Genehmigung war rechtswidrig, weil die fingierte Genehmigung nicht rechtswidrig im Sinne des § 45 Abs.1 SGB X war. Maßstab für die Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung ist § 13 Abs. 3a SGB V selbst; eine pauschale Anwendung des Maßstabs des § 42a VwVfG lehnt das BSG ab. • Selbstbeschaffung und Erstattungsfähigkeit: Die K. durfte sich nach Eintritt der Genehmigungsfiktion die Leistungen privat beschaffen; die ersatzfähigen Kosten sind jedoch noch nicht hinreichend festgestellt. Für die Erstattungsfähigkeit sind u.a. rechtswirksame Vergütungsansprüche aus Behandlungsverträgen, ggf. GOÄ-Anwendbarkeit, stationäre Eigenanteile sowie medizinische Erforderlichkeit von Zusatzkosten (Arznei, Labor) zu prüfen. • Verfahrensrechtlich ist die allgemeine Leistungsklage statthaft; die fingierte Genehmigung steht einem Leistungsbescheid gleich, so dass der K. ein unmittelbarer Anspruch zusteht und die Leistungsklage nicht hinter eine Feststellungsklage zurücktritt. Das BSG hat den Beschluss des LSG aufgehoben, das Urteil des SG insofern abgeändert und die Bescheide der B. aufgehoben; für die Auszahlung des geltend gemachten Betrags von 13.111,55 Euro konnte das Gericht mangels Feststellungen nicht abschließend entscheiden und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG. Die K. hat hinsichtlich der Anfechtung der Ablehnungs- und der Rücknahmeentscheidung teilweise Erfolg: die Genehmigungsfiktion trat ein und die Rücknahme war rechtswidrig. Zur endgültigen Geltendmachung und Höhe der Erstattungsansprüche bedarf es weiterer Feststellungen des LSG (insbesondere zu Art und Umfang der Rechnungen, Vertragsarten, GOÄ-Anwendbarkeit und medizinischer Veranlassung von Arznei- und Laborkosten). Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.