B 6 KA 47/16 R

Ausschlussfristen verhindern Korrektur trotz Verstoßes gegen persönliche Leistungserbringung • Bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a Abs. 2 SGB V kann die Kassenärztliche Vereinigung Tages- und Quartalszeitprofile zur Plausibilitätsprüfung heranziehen, um Verstöße gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung festzustellen. • Die originär ärztliche Leistung bei GOP 19310/19312 EBM-Ä ist die mikroskopische Untersuchung des Materials; das bloße Kontrollieren oder Sich‑Eigenmachen einer Vorbefundung durch nachgeordnete Ärzte genügt nicht per se dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung. • Auch wenn materielle Voraussetzungen für eine Korrektur vorliegen, kann eine Aufhebung von Honorarbescheiden an Ausschlussfristen scheitern; die vierjährige Ausschlussfrist und die Jahresfrist des § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X sind zu beachten. Der Kläger, Facharzt für Pathologie und ermächtigter Krankenhausarzt, rechnete für die Quartale II/2005 bis III/2007 Honorare über GOP 19310/19312 ab. Die Beklagte stellte Auffälligkeiten in Zeitprofilen fest, leitete eine Plausibilitätsprüfung ein und erstattete Strafanzeige wegen möglichen Abrechnungsbetrugs. Prüfungen der KÄBV und der Staatsanwaltschaft ergaben u. a. hohe Tagesprofile und zahlreiche Befunde, die nicht vom Kläger unterschrieben waren. Die Beklagte hob mit Bescheid vom 14.2.2012 die Honorarbescheide auf und forderte rund 497.302,41 Euro zurück; der Widerspruch wurde abgelehnt. SG und LSG hoben die Rückforderung auf, weil sie die persönliche Leistungserbringung des Klägers als gewahrt ansahen; die Beklagte legte Revision ein. Das BSG prüft materielle Voraussetzungen der Richtigstellung und die Einhaltung von Ausschluss- und Jahresfristen. • Rechtliche Grundlage der Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 SGB V; Prüfungen dürfen arztbezogene Plausibilitätskontrollen einschließlich Zeitrahmen nach § 87 Abs. 2 SGB V verwenden. • Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung (§ 15 Abs. 1 S.1 SGB V i.V.m. Ärzte-ZV und BMV-Ä) erfordert, dass die originär ärztliche Untersuchung des Materials vom Arzt selbst vorgenommen wird; Delegation an nichtärztliches Personal ist nur in Grenzen möglich und setzt Aufsichts- und Anwesenheitspflichten voraus. • Die Vorinstanzen hätten zu Recht festgestellt, dass der Kläger regelmäßig Vorbefunde prüfte; das reine Sich‑Eigenmachen vorgängiger Befunde genügt indes nicht, um originär ärztliche Leistung zu ersetzen. • Tages- und Quartalszeitprofile sind geeignetes Beweismittel; die Prüfzeiten im Anhang 3 EBM-Ä sind Durchschnittswerte, individuelle Schnellarbeit des Arztes ist unbeachtlich für die Plausibilitätsprüfung. • Die Beklagte durfte auch Ermittlungs- und Verfahrensaufzeichnungen der Staatsanwaltschaft und Befundauswertungen verwerten; Befunde ohne Unterschrift des Klägers waren gewichtige Indizien. • Materiell lagen Korrekturvoraussetzungen vor, jedoch versäumte die Beklagte die vierjährige Ausschlussfrist; außerdem war die Jahresfrist des § 45 Abs.4 S.2 SGB X verletzt, weil die Beklagte spätestens mit der Strafanzeige/Juni 2007 Kenntnis der für eine Rücknahme relevanten Tatsachen hatte. • Eine Hemmung der Frist etwa wegen Verhandlungen nach § 203 BGB war nicht gegeben; das Verhalten der Beklagten zeigt vielmehr, dass sie sich der Fristenproblematik bewusst war und trotz Kenntnis nicht rechtzeitig gehandelt hat. • Selbst bei möglicher grober Fahrlässigkeit des Klägers wäre die Rücknahme an die Jahresfrist gebunden; diese Frist begann mit der Kenntnislage im Jahr 2007 und wurde überschritten. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Materiell waren die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung gegeben, weil der Kläger die originär ärztliche Leistung nicht in der erforderlichen Weise selbst erbracht haben kann und Zeitprofile sowie Befundauswertungen dies indizierten. Die Beklagte hat jedoch die gesetzlichen Ausschluss- und Jahresfristen nicht eingehalten; die vierjährige Frist für sachlich-rechnerische Richtigstellungen und die Einjahresfrist des § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X waren überschritten bzw. nicht gewahrt. Eine Fristenhemmung lag nicht vor, sodass die nachträgliche Aufhebung der Honorarbescheide rechtswidrig ist. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.