B 3 KR 6/16 R

Keine Kostenerstattung für Kopforthese: neue Methode und kein Systemversagen • Bei der Versorgung mit einer Kopforthese handelte es sich zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung 2009 um keine zum Leistungskatalog der GKV gehörende Leistung. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich dem Leistungskatalog der GKV zuzuordnen oder wegen Systemversagens ausnahmsweise erstattungsfähig ist; dies war hier nicht der Fall. • Die Helmtherapie (Kopforthese) stellt eine eigenständige, bisher nicht durch den GBA bewertete Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar; solange der GBA keine positive Empfehlung abgegeben hat, sind die eingesetzten Hilfsmittel regelmäßig nicht leistungsfähig. • Ein Anspruch aus später eingefügten Normen wie § 13 Abs. 3a SGB V kommt für frühere Anträge (hier April/Mai 2009) nicht in Betracht. • Die Eltern haben durch vorzeitige Auftragserteilung ohne Kostenzusage gehandelt; dies ändert nichts an der materiell-rechtlichen Anspruchsgrundlage, weil die Leistung bereits vom Leistungskatalog ausgeschlossen war. Der 2008 geborene Kläger litt an einer Schädelasymmetrie (Plagiocephalus) und unzureichendem Therapieerfolg konservativer Maßnahmen. Am 16.4.2009 verordnete ein Kinderorthopäde eine individuell gefertigte Kopforthese; die Eltern beauftragten die Fertigung am 14.5.2009 und erhielten die Orthese am 22.5.2009. Die Krankenkasse (Beklagte) holte ein MDK-Gutachten ein und lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 27.5.2009 ab; Widerspruch blieb erfolglos. Die Eltern zahlten den Rechnungsbetrag von 1.320,57 Euro. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen Klage bzw. Berufung des Versicherten ab mit der Begründung, ein Erstattungsanspruch scheide aus, weil die Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der GKV gehöre und die Selbstbeschaffung ohne Kostenzusage erfolgte. Der Kläger rügte materielle Rechtsverletzungen und berief sich auf Dringlichkeit und auf Hilfsmittelrecht; er machte geltend, es handele sich nicht um eine neue Behandlungsmethode. Das Bundessozialgericht hat die Revision zurückgewiesen. • Rechtsgrundlagen und Anspruchsaufbau: Grundsatz der Sachleistungsgewährung nach § 2 SGB V; Erstattung nur nach den engen Ausnahmen des § 13 SGB V sowie ergänzenden Regelungen des SGB IX und später eingefügter Vorschriften. • § 13 Abs. 3 S.1 SGB V (Unaufschiebbarkeit bzw. zu Unrecht abgelehnte Leistung): Anspruch setzt voraus, dass die Leistung überhaupt dem Leistungskatalog der GKV zuzuordnen ist oder jedenfalls ein Systemversagen vorliegt; beides fehlt hier. • § 13 Abs. 3a SGB V (Patientenrechtegesetz) ist erst 2013 eingefügt worden und nicht auf den Antrag von 2009 anwendbar. • Leistungsrecht für Hilfsmittel (§ 33 SGB V): Kopforthesen können grundsätzlich unter die Hilfsmittelregelung fallen, aber nur, wenn die Voraussetzungen des Leistungsrechts vorliegen; zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung bestand kein abrechnungsfähiger Hilfsmittelanspruch. • Methodenbewertung durch den GBA (§ 135, § 92 SGB V): Die Helmtherapie stellt nach Auffassung des Senats eine eigenständige Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht vom GBA positiv bewertet und nicht im EBM-Ä enthalten war. • Folgen der Einstufung als neue Methode: Solange keine positive GBA-Empfehlung vorliegt, sind die eingesetzten Hilfsmittel regelmäßig nicht Leistung der GKV; zusätzlich bestehen offene Fragen zu Nutzen, Risiken, Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit. • Keine Ausnahmefälle: Weder lag eine lebensbedrohliche Erkrankung i.S. von § 2 Abs. 1a SGB V vor, noch ein Seltenheitsfall oder ein Systemversagen, das eine Erstattung trotz fehlender GBA-Bewertung gerechtfertigt hätte. • Verfahrensrechtlicher Hinweis zur Beschaffungsweise: Die Eltern haben die Orthese vor Erteilung einer Kostenzusage verbindlich bestellt; das Kausalitäts- und Abwartenserfordernis des § 13 Abs.3 S.1 Alt.2 SGB V dient dem Schutz vor willkürlicher Vorwegnahme von nichtleistungsfähigen Maßnahmen und ist nicht bloß formaler Natur. • Beurteilung der medizinischen Evidenz: Fachliche Stellungnahmen aus 2010 ff. zeigten Unsicherheiten hinsichtlich Nutzen, möglicher Risiken und fehlender standardisierter Qualitätsvorgaben; randomisierte Nachweise der Wirksamkeit lagen nicht vor. • Kostenentscheidung: Die unterliegenden Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht erstattungsfähig gemäß § 193 SGG. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten von 1.320,57 Euro für die Kopforthese. Die Kopforthese gehörte zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht zum Leistungskatalog der GKV, weil die Therapie als eigenständige, bisher nicht durch den GBA bewertete Untersuchungs- und Behandlungsmethode anzusehen war. Es lagen keine Ausnahmegründe (lebensbedrohliche Erkrankung, Seltenheit, Systemversagen) vor, die eine Versorgung ohne GBA-Bewertung gerechtfertigt hätten. Die vorzeitige Bestellung durch die Eltern ohne Kostenzusage ändert an der materiell-rechtlichen Bewertung nichts; deshalb besteht kein Erstattungsanspruch und die Kostenentscheidung des Gerichts beruht auf § 193 SGG.