B 1 KR 2/16 R

Keine Übernahme von Fahrkosten zu routinemäßigen Kontrolluntersuchungen nach Nierentransplantation • Fahrkosten zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen nach einer Transplantation sind nur in engen vom GBA bestimmten Ausnahmefällen von der Krankenkasse zu übernehmen (§ 60 SGB V). • Eine Fahrkostenerstattung nach § 60 Abs.1 S.3 SGB V setzt das Vorliegen der in den Krankentransport-Richtlinien geregelten besonderen Ausnahmefälle voraus, insbesondere eine hohe Behandlungsfrequenz über längere Zeit oder eine erhebliche Beeinträchtigung der Mobilität (§ 8 KrTransp‑RL). • Fahrten zur routinemäßigen ambulanten Nachsorge, die nicht in ihrer Frequenz und Dauer mit Dialyse- oder onkologischen Therapien vergleichbar sind, begründen keinen Anspruch nach § 60 Abs.1 S.3 oder § 60 Abs.2 S.1 Nr.4 SGB V. • Die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Festlegung der Ausnahmefälle in Richtlinien (§ 92 Abs.1 S.2 Nr.12 SGB V) ist verfassungsgemäß und hinreichend demokratisch legitimiert. • Verfahrensrügen wegen unterbliebener Beiladung sind unbegründet, wenn der Kläger nicht darlegt, welcher Dritte leistungspflichtig sein soll und keine ernsthafte Möglichkeit eines anderen Leistungsverpflichteten besteht (§ 75, § 164 SGG). Der Kläger ist bei der beklagten Krankenkasse versichert und nimmt seit einer Nierentransplantation 1999 bis zu zweimal jährlich an Kontrolluntersuchungen im Transplantationszentrum H. teil. Er beantragte 2004 die Übernahme der hierfür anfallenden Fahrkosten; die Krankenkasse lehnte ab. Das Sozialgericht verurteilte die Kasse zur Erstattung, das Landessozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, es liege kein Ausnahmefall für Krankenfahrten vor. Der Kläger rief das Bundessozialgericht mit der Revision an und rügte u.a. eine Verletzung des § 60 SGB V sowie einen Verfahrensfehler wegen unterbliebener Beiladung leistungspflichtiger Dritter. Das LSG hielt die Kontrollen nicht für mit den in den Richtlinien genannten besonders frequenzintensiven Behandlungen vergleichbar und verneinte eine medizinisch gebotene stationäre Behandlung. • Anspruchsgrundlage ist allein § 60 SGB V; die Fahrkostenregelung für ambulante Behandlungen ist abschließend geregelt. • Für Fahrten zur ambulanten Behandlung kommen nach § 60 Abs.1 S.3 SGB V nur besondere Ausnahmefälle in Betracht, die der Gemeinsame Bundesausschuss in der KrTransp‑RL bestimmt; die Vorgaben sind verfassungskonform und hinreichend normdicht (§ 92 Abs.1 S.2 Nr.12 SGB V). • Ein besonderer Ausnahmefall nach § 8 Abs.2 KrTransp‑RL erfordert eine hohe Behandlungsfrequenz über längeren Zeitraum und eine Beeinträchtigung, die Transport zur Vermeidung von Leib‑ oder Lebensgefahr unerlässlich macht; dies ist hier nicht erfüllt. • Die in Anlage 2 KrTransp‑RL genannten Regelbeispiele (z.B. Dialyse, Strahlentherapie) dienen als Maßstab; die Kontrolluntersuchungen des Klägers sind zeitlich und in der Frequenz nicht vergleichbar und eher präventiv/vorsorglich. • Auch § 60 Abs.2 S.1 Nr.4 SGB V greift nicht, weil die Kontrolluntersuchungen keine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung ersetzen, die medizinisch erforderlich wäre (§ 39 SGB V). • Das Fehlen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse war nicht entscheidungserheblich, da der Kläger die Übernahme beantragt hatte und die Kasse abgelehnt hatte. • Die Verfassungsrüge gegen die Regelungsbefugnis des GBA bleibt ohne Erfolg; die Aufsicht und gesetzliche Vorgaben gewährleisten demokratische Legitimation. • Die Rüge der Verletzung des Beiladungsgebots nach § 75 SGG ist unbegründet, weil der Kläger nicht dargelegt hat, welcher Dritte als leistungspflichtig infrage kommt und keine ernsthafte Möglichkeit eines anderen Leistungsverpflichteten festgestellt ist. • Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung bereits entstandener Fahrkosten ab 1.4.2004 und auch keinen Anspruch auf Übernahme künftiger Fahrkosten für die Kontrolluntersuchungen im Transplantationszentrum H. nach § 60 SGB V, weil die Voraussetzungen der in den KrTransp‑RL geregelten besonderen Ausnahmefälle nicht vorliegen und die Kontrollen weder in Frequenz noch in ihrer Zweckrichtung eine medizinisch gebotene stationäre Behandlung ersetzen. Die Regelungskompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses ist verfassungsgemäß, und Verfahrensrügen gegen die Nichtbeiladung Dritter sind unbegründet, weil der Kläger nicht dargelegt hat, wer in Betracht käme. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.