B 1 KR 34/15 R

Keine DRG-Aufwertung durch Fremddialyse während stationärer Behandlung • Bei DRG-Abrechnung sind nur solche Prozeduren kodierfähig, die nach höherrangigem Gesetzesrecht generell abrechnungsfähig sind. • Während stationärer Behandlung können ambulant vertragsärztliche Dialysen, die nicht vom Krankenhaus erbracht werden, nicht als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden (§ 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG). • Die Abrechenbarkeit einer Prozedur setzt ferner voraus, dass das Krankenhaus die Leistung selbst erbracht oder ihr die Drittleistung zurechenbar ist. • Die Deutsche Kodierrichtlinie kann nicht die gesetzliche Regelung verdrängen; kodierfähige Prozeduren sind eng nach Wortlaut und Systematik der Abrechnungsregelungen zu bestimmen. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten vom 17.11. bis 12.12.2011 vollstationär wegen instabiler Angina pectoris. Während des Aufenthalts wurde der Patient wegen terminaler Niereninsuffizienz 11-mal durch ein externes MVZ dialysiert. Die Klägerin fakturierte die DRG F49A mit 6.871,29 Euro; die Krankenkasse zahlte nur die niedrigere DRG F49B in Höhe von 5.118,36 Euro, weil die OPS-Prozedur 8‑854.2 nicht kodierbar sei. Gerichtliche Verfahren endeten mit Abweisung der Klage; die Klägerin rügte Verstoß gegen gesetzliche und vertragliche Abrechnungsregeln sowie Art. 3 GG. Streitgegenstand war, ob die Fremddialysen als allgemeine Krankenhausleistung zu kodieren und damit die höhere DRG zu begründen seien. • Rechtliche Grundlage der DRG-Vergütung sind § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 7 KHEntgG und die Fallpauschalenvereinbarung; Abrechnungsvoraussetzungen werden durch FPV, DKR, ICD‑10, OPS und Groupierung konkretisiert. • Nur generell kodierfähige und abrechnungsfähige Leistungen nach höherrangigem Gesetzesrecht dürfen bei der Groupierung berücksichtigt werden; Ausnahmen des KHEntgG sind vorrangig zu beachten. • Nach § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG gehören während der stationären Behandlung krankenhausunabhängig selbstständig ambulant zu erbringende ärztliche Dialysen nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen und sind daher nicht grundsätzlich kodierfähig. • Leistungen dürfen nur abgerechnet werden, wenn das Krankenhaus sie selbst erbracht hat oder die Drittleistung ihm zurechenbar ist; hier erbrachte das MVZ die Dialysen als ambulante vertragsärztliche Leistung und das Krankenhaus verfügte über keine eigene Dialyseeinrichtung. • Ein rechtlicher Zusammenhang zwischen Dialyse und Grund der Krankenhausbehandlung fehlt, wenn die Dialyse unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann und keine besondere Krankenhausinfrastruktur erfordert; dies liegt vor, sodass kein Abrechnungsanspruch für die DRG-Aufwertung bestand. • Die Deutsche Kodierrichtlinie kann nicht zu einer anderen Rechtsfolge führen, wenn höherrangiges Gesetz die Kodierfähigkeit ausschließt; daher rechtfertigt DKR P001f hier keine andere Behandlung. • Verfahrensrügen und Gleichheitsrüge nach Art. 3 GG greifen nicht durch; unterschiedliche Regelungen für Belegarztfälle und Fremddialysen beruhen auf sachlich gerechtfertigten Unterschieden und gesetzlichen Vorgaben. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. Es besteht kein Anspruch der Klägerin auf die zusätzlichen 1.752,93 Euro und auch nicht auf Zinsen, weil die während des stationären Aufenthalts vom MVZ erbrachten Dialysen nach § 2 Abs. 2 S. 3 KHEntgG nicht zu den abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen gehören und daher bei der DRG‑Groupierung nicht kodiert werden durften. Die Zahlung der Beklagten in Höhe von 5.118,36 Euro war ausreichend und rechtsfehlerfrei. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde festgesetzt.