S 14 KR 375/15

Leitsatz: 1. Ob eine Gleichwertigkeit von Apharese- (ATK) und Pool-Thrombozytenkonzentrat (PTK) im Einzelfall der Behandlung eines Versicherten vorliegt, ist eine rechtliche Frage, die der gerichtlichen Entscheidung zugänglich ist. Das Gericht muss sachlich bei der Entscheidung auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft aufbauen. In einer bestehenden wissenschaftlichen Kontroverse kommt für eine gerichtliche Entscheidung besonderes Gewicht der Stellungnahme der Institutionen zu, die vom Gesetzgeber für die Aufbereitung und Einschätzung von Risiken der Blutprodukte berufen sind. Vorliegend richtungsweisend ist die Einschätzung des Paul Ehrlich Instituts. (Rn.52) 2. Das Paul Ehrlich Institut hat ATK und PTK als Blutprodukte zugelassen. Es ist der Auffassung, dass diese grundsätzlich bis auf wenige Ausnahmefälle gleichwertig und mit gleichem Behandlungserfolg eingesetzt werden können. PTK ist nicht indiziert bei - Chronisch-transfusionspflichtigen Patienten bei Vorliegen hämatologisch-onkologischer Grunderkrankung, - Transfusionspflichtigen Kindern, - Boosterung zB im Rahmen von Schwangerschaften - Vortransfusionen - Transplantationen - Antigene auf Leukozyten - Antigene auf Thrombozyten. (Rn.53) 3. Die Abrechnungsvorschriften für ATK und PTK sind geeignet, die Wissenschaftsfreiheit aus Art 5 Abs 3 S 1 des Grundgesetzes (GG) zu berühren; ein Verstoß liegt aktuell nicht vor. (Rn.62) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf 919,90 Euro festgesetzt. Die Klage hatte keinen Erfolg. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R - juris Rn. 13 m.w.N.). Die Klage ist unbegründet. Die Aufrechnung gemäß §§ 387 ff. BGB war in der streitgegenständlichen Höhe begründet. Es bedarf keiner Ausführungen zu der unstreitigen Hauptforderung und zur Möglichkeit der erfolgten Aufrechnung nach § 69 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 389 BGB. Streitig ist, ob die Aufrechnung wirksam war und somit bei der unstreitigen Hauptforderung ein Anteil in Höhe von 919,90 Euro erloschen ist. Dies ist nach Auffassung der erkennenden Kammer der Fall. Rechtsgrundlage des Gegenanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2010. Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Dies ergibt sich aus § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntG unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig. Die Vergütungspflicht setzt weiterhin voraus, dass aufgrund der Kodierung der Behandlung und der Verweildauer die zutreffende Fallpauschale (DRG) der Rechnung zu Grunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R – juris Rn. 11) sowie alle Zusatzentgelte und Zuzahlungen zutreffend angegeben sind. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei zugelassenen Krankenhäusern nach vertraglichen Fallpauschalen, die nach § 8 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG einheitlich zu berechnen sind. Die Ermittlung der zutreffenden Fallpauschale und ihrer Höhe im Einzelfall ergibt sich aus einer multifaktoriellen Berechnung mittels eines zertifizierten Softwareprogramms, das Grouper genannt wird. Der zertifizierte Grouper wendet nach Eingabe der Daten das Abrechnungsrecht in Form einer Berechnung an. Die einzugebenden Daten sind in strikter Anwendung von standardisierten Regelwerken einzugeben. Die relevanten Regelwerke waren im Jahr 2010 für die Verweildauer die Fallpauschalenvereinbarung 2010, für die Haupt- und Nebendiagnose sowie die Prozeduren die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2010 und die von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse ICD-10-GM Version 2010 (ICD-10) und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2010. Es liegt auf der Hand, das ein solches System, das von einer großen Anzahl von Krankenhausbediensteten angewendet wird, auf eine hohe Genauigkeit der Kodierrichtlinien und eine ausgesprochen exakte Anwendungspraxis angewiesen ist. Es entspricht aber auch der Erfahrung, dass in komplexen Systemen, an denen eine Vielzahl mit Intelligenz und Findigkeit ausgestatteten Menschen beteiligt sind, immer wieder bei der Gestaltung des Normtextes unvorhersehbare Gestaltungsmöglichkeiten auftun, die für eine Seite vorteilhafter sind als für die andere Seite. Daher sind die Kodierung und die eventuell vorgenommenen Wertungen durch das Gericht voll überprüfbar. Allein die Verwendung der zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm ist verbindlich vereinbart und entfaltet normative Wirkung (vgl. hierzu und den nachfolgenden Ausführungen grundlegend: BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die einzugebenden Daten sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und damit Rechtsfrage. Es steht nicht im Streit und ist auch aus Sicht des Gerichts zutreffend, dass die Klägerin die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten gegen die Beklagte erfüllte, indem sie den Versicherten vom 23. Mai bis 1. Juni 2010 stationär behandelte. Sie kann jedoch nicht die Zahlung weiterer 919,90 Euro von der Beklagten fordern. Sie durfte nämlich nicht die Prozedur OPS 2015 8-800.90 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Apherese-Thrombozytenkonzentrat: 2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate) kodieren sondern hatte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stattdessen den Kode OPS 2015 8-800.c0 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE) zu kodieren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts setzt die Kodierung einer Gabe von ATK nicht nur voraus, dass ein Krankenhaus einem Patienten während der Behandlung tatsächlich ATK verabreichte, sondern dass diese Behandlung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte (BSG, Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 2/15 R – juris Rn. 14). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Im individuellen Fall muss es also nach dem aktuell anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft zwei alternative, gleich sichere und gleich wirksame Behandlungsalternativen geben. Mit anderen Worten: sie muss voraussichtlich mit gleicher Wahrscheinlichkeit den gleichen Behandlungserfolg bringen (BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 18/14 R – juris Rn. 40). Von diesen beiden Methoden muss eine preiswerter sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte auch bei der Verabreichung von Arzneimitteln in einem Krankenhaus (BSG, Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 2/15 R – juris Rn. 15) unter die Blutprodukte nach § 4 Abs. 1 Arzneimittelgesetz (AMG) fallen. Insoweit schließt sich die erkennende Kammer der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts an. Die erkennende Kammer bejaht aus folgenden Gründen eine rechtliche Gleichwertigkeit von ATK und PTK bei der Abrechnung im Einzelfall der Behandlung des Versicherten. Ob eine Gleichwertigkeit von ATK und PTK im Einzelfall der Behandlung des Versicherten vorliegt ist eine rechtliche Frage, die der Entscheidung der erkennenden Kammer zugänglich ist. Die erkennende Kammer muss sachlich bei der Entscheidung auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft aufbauen, der sich kontrovers darstellt. In einer solchen wissenschaftlichen Kontroverse, die das Gericht zur Kenntnis nehmen muss, kommt für eine gerichtliche Entscheidung besonderes Gewicht der Stellungnahme der Institutionen zu, die vom Gesetzgeber für die Aufbereitung und Einschätzung von Risiken der Blutprodukte ATK und PTK berufen sind. Aus Sicht der erkennenden Kammer ist vorliegend richtungsweisend die Einschätzung des Paul Ehrlich Instituts. Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass alle für den medizinischen Bedarf eines Patienten einsetzbaren Blutprodukte und damit auch ATK und PTK nach den Vorgaben des Arzneimittelgesetzes vom Paul Ehrlich Institut (vgl. § 77 Abs. 2 AMG) zugelassen und überwacht werden und nach den Vorgaben des Transfusionsgesetzes sicher hergestellt und nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für die vom Paul Ehrlich-Institut zugelassene Indikation vom Arzt zutreffend angewendet werden müssen. Eine besonders starke Stellung des Instituts zeigt die Regelung, dass ohne das Paul Ehrlich Institut auch die Richtlinien, die von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul Ehrlich Institut nach Anhörung der Fachkreise im Rahmen des Arbeitskreises Blut erlassen werden, nicht den Stand der medizinischen Wissenschaft abbilden können. Das Paul Ehrlich Institut hat hiermit neben seiner Rolle als Zulassungsbehörde eine besondere Mitverantwortung für die adäquate Beschreibung des anerkannten Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik. Dies gilt zumal das Institut auch experimentelle Forschung und Grundlagenforschung betreibt. Diese besondere Rolle setzt sich im Arzthaftungsrecht fort. Es entspricht in jedem Fall dem medizinischen Standard, wenn im Zeitpunkt des Einsatzes durch den Arzt das zur Risikobewertung und zur Risikoüberwachung berufene Paul Ehrlich Institut der Auffassung ist, dass ein bestimmtes Blutprodukt für eine bestimmte Indikation eingesetzt werden darf. Der Bluthersteller und der Arzt müssen nicht klüger sein als die Aufsichtsbehörde. Der Gesetzgeber hat an den gesetzeswidrigen Einsatz der Blutprodukte die Folge der Haftung für den Hersteller und anwendenden Arzt bzw. dessen Arbeitgeber geknüpft. Eine Gefährdungshaftung für den Hersteller nach § 84 Abs.1 Nr. 1, Abs. 2 AMG entsteht u.a. dann, wenn das Blutprodukt bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen hat, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen, das Blutprodukt nach den Gegebenheiten des Einzelfalls zur Verursachung des Schadens geeignet ist und ein nicht unerheblicher Gesundheitsschaden oder der Tod eingetreten ist. Für den Arzt bzw. das Krankenhaus kann eine solche Haftung aus der positiven Verletzung des Behandlungsvertrages oder einer unerlaubte Handlung des Arztes (§ 823 I BGB, § 831 BGB) in Betracht kommen, wenn die Behandlung nicht dem zum Zeitpunkt der Behandlung anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht; objektiver Maßstab dafür ist der Standard eines berufserfahrenen Facharztes, also das zum Behandlungszeitpunkt in der ärztlichen Praxis und Erfahrung bewährte, nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis gesicherte, von einem durchschnittlichen Facharzt verlangte Maß an Kenntnis und Können (BGH, Urteil v. 19.04.2000 – Az. 3 StR 442/99 – Rz. 37). Das Paul Ehrlich Institut hat ATK und PTK als Blutprodukte zugelassen. Es ist der Auffassung, dass diese grundsätzlich bis auf wenige Ausnahmefälle gleichwertig und mit gleichem Behandlungserfolg eingesetzt werden können. Danach ist PTK nicht indiziert bei · Chronisch-transfusionspflichtigen Patienten bei Vorliegen hämatologisch-onkologischer Grunderkrankung, · Transfusionspflichtige Kinder, · Boosterung z.B. im Rahmen von Schwangerschaften, · Vortransfusionen, · Transplantationen, · Antigene auf Leukozyten, · Antigene auf Thrombozyten. Eine solche Ausnahme lag beim Versicherten nach Auskunft der Klägerin nicht vor. Von den beiden alternativen Behandlungsmethoden ist die PTK preiswerter, weil sie vorliegend kein Zusatzentgelt auslöst. Daher war ATK nicht abrechenbar. Unabhängig hiervon war nach der Rechtsprechung des BSG aber alternativ die gleichwertige Behandlung (BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R – juris Rn. 17 ff; BSGE 104, 15), namentlich PTK, abrechenbar. Ein Verstoß gegen die Wissenschaftsfreiheit aus Art. 5 Abs. 3 S. 1 des Grundgesetzes (GG) liegt nicht vor. Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG erklärt Wissenschaft, Forschung und Lehre für frei. Die Klägerin kann sich auf die Wissenschaftsfreiheit berufen. Die Grundrechtsfähigkeit einer juristischen Person des öffentlichen Rechts ist grundsätzlich dann zu verneinen, wenn diese öffentliche Aufgaben wahrnimmt (vgl. BVerfGE 21, 362 . Eine Ausnahme von diesem Grundsatz gilt für solche juristischen Personen des öffentlichen Rechts, die von den ihnen durch die Rechtsordnung übertragenen Aufgaben her unmittelbar einem durch bestimmte Grundrechte geschützten Lebensbereich zugeordnet sind, wie Universitäten und Fakultäten (vgl. BVerfGE 15, 256 ). Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG schützt Hochschullehrende, Fakultäten und Fachbereiche sowie Hochschulen (vgl. BVerfGE 15, 256 ; 61, 82 ; 75, 192 ; 93, 85 ; 111, 333 ), also Universitäten und Fachhochschulen (vgl. BVerfGE 126, 1 ), und die privatrechtlich organisierte Wissenschaft (dazu etwa Bethge, in: Sachs, GG, 7. Aufl. 2014, Art. 5 Rn. 213; Fehling, in: BK Art. 5 Abs. 3 Rn. 132, Bearb. März 2004). Auch eine verselbständigte Universitätsmedizin genießt den Schutz des Grundrechts aus Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG, da hier die wissenschaftliche Tätigkeit mit der Erfüllung anderer Aufgaben wie der der Krankenversorgung untrennbar verzahnt ist (BVerfG, Beschluss vom 24. Juni 2014 – 1 BvR 3217/07). In der täglichen Praxis lässt sich kein scharfer Trennungsstrich zwischen der wissenschaftlichen Tätigkeit eines medizinischen Hochschullehrers in Forschung und Lehre einerseits und seiner Arbeit in der Krankenbehandlung an seiner Klinik andererseits ziehen. Die Krankenversorgung ist der Universität gerade deshalb als zusätzliche Aufgabe übertragen, weil sie in engem Zusammenhang mit der Entwicklung der medizinischen Wissenschaft steht. Die in der Krankenversorgung gewonnenen Erkenntnisse bilden eine wichtige Grundlage für die Forschung und Lehre im medizinischen Bereich, sowohl auf diagnostischem wie auf therapeutischem Gebiet. In der täglichen Praxis des medizinischen Hochschullehrers werden sich daher seine wissenschaftlichen Aufgaben und seine Aufgaben in der Krankenversorgung oft vermischen. Es liegt somit eine Verflechtung beider Bereiche miteinander vor, die bei der rechtlichen Organisation zu berücksichtigen ist (BVerfG, Beschluss vom 08. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70-107, Rn. 91). Die Wissenschaftsfreiheit ist vorliegend jedoch sachlich nicht verletzt. Wissenschaft ist ein grundsätzlich von Fremdbestimmung freier Bereich autonomer Verantwortung. Dem Freiheitsrecht liegt auch der Gedanke zu Grunde, dass eine von gesellschaftlichen Nützlichkeits- und politischen Zweckmäßigkeitsvorstellungen freie Wissenschaft die ihr zukommenden Aufgaben am besten erfüllen kann (vgl. BVerfGE 47, 327 ; 111, 333 ; 127, 87 ). Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG verpflichtet daher den Staat zu Schutz und Förderung wissenschaftlicher Betätigung und garantiert den in der Wissenschaft Tätigen zugleich eine Teilhabe am Wissenschaftsbetrieb (vgl. BVerfGE 35, 79 ); BVerfG, Beschluss vom 24. Juni 2014 – 1 BvR 3217/07 –, BVerfGE 136, 338-382, Rn. 56). Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG stellt neben der Freiheitsverbürgung, der Förderungspflicht, dem Teilhaberecht eine objektive, das Verhältnis von Wissenschaft, Forschung und Lehre zum Staat regelnde wertentscheidende Grundsatznorm dar. Danach hat der Staat im Bereich des mit öffentlichen Mitteln eingerichteten und unterhaltenen Wissenschaftsbetriebs durch geeignete organisatorische Maßnahmen dafür zu sorgen, dass das Grundrecht der freien wissenschaftlichen Betätigung soweit unangetastet bleibt, wie das unter Berücksichtigung der anderen legitimen Aufgaben der Wissenschaftseinrichtungen und der Grundrechte der verschiedenen Beteiligten möglich ist (BVerfGE 35, 115; 67, 207; vgl. ferner BVerfGE 111, 333, 353; 127, 87, 114; 136, 338, 362). In der Hochschulmedizin steht die Wissenschaftsfreiheit per se in einem Spannungsverhältnis ohne verdrängt zu werden. Der Staat hat eine durch weitreichende Aufsichtsrechte zu realisierende Verantwortung für die Krankenversorgung, die in der Hochschulmedizin eng mit Forschung und Lehre verzahnt ist. Der Gesetzgeber muss einerseits dieses Grundrecht achten, andererseits eine bestmögliche Krankenversorgung gewährleisten, denn auch insoweit gilt es, verfassungsrechtlich in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG anerkannte Rechtsgüter von großer Bedeutung zu schützen (vgl. BVerfGE 57, 70 ; BVerfG, Beschluss vom 24. Juni 2014 – 1 BvR 3217/07 –, BVerfGE 136, 338-382, Rn. 61) Unter diesem Aspekt unterliegen auch staatliche Regelungen der Vergütung der Krankenhausbehandlung und ihre Auslegung anhand des Wirtschaftlichkeitsgebots dem Maßstab der Wissenschaftsfreiheit. Vergütungsregelungen kommt zwar naturgemäß immer eine Lenkungswirkung zu. Für die Wissenschaftsfreiheit relevant wird diese aber erst, wenn durch eine Vergütungsregelung eine wissenschaftliche Kontroverse oder in der Wissenschaft bewusst oder unbewusst lenkend entschieden wird oder eine Einrichtung der Hochschulmedizin zu Gunsten von privatrechtlichen Institutionen in ihrem Bestand gefährdet wird. Beides steht bei der Vergütungsregelung von ATK und PTK im Raum. Zum einen besteht eine Gefahr, dass eine Universitätsmedizin unter dem Vergütungsdruck dafür sorgt, dass Ärzte wider der von ihnen in der wissenschaftlichen Kontroverse im ATK und PTK vertretenen Position von der Klinikleitung zum Einsatz von PTK gebracht werden. Zum anderen besteht die Gefahr einer Bevorzugung der privaten Blutspendendienste durch ökonomischen Dienst auf den Blutspendendienst der Beklagten. Und schließlich besteht die Gefahr einer wirtschaftlichen Beeinträchtigung im Gesamtvolumen der Vergütung durch die Bevorzugung von PTK, die den Auftrag der Klägerin gefährden kann. Diese drei Aspekte, die der Aufmerksamkeit auch in der weiteren Entwicklung bedürfen, sieht die erkennende Kammer als zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten nicht als gegeben an. Die Klägerin stellt ATK wirtschaftlich preiswerter her als sie PTK am Markt beziehen könnte. Damit entsteht für sie kein ökonomischer Druck der Rückwirkung auf die einzelnen Ärzte und Wissenschaftler und ihre Freiheit in der Kontroverse um ATK und PTK haben kann. Auch ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz liegt nicht vor. Als juristische Person des öffentlichen Rechts kann sich die Beklagte nicht auf das Grundrecht des Art. 3 Abs. 1 GG berufen (BVerfG, Beschluss vom 23. März 1988 – 1 BvR 686/86 –, BVerfGE 78, 101-104, Rn. 3). Die Klage war abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist. Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 919,90 Euro nebst Zinsen seit dem 24. September 2010 durch Änderung eines Zusatzentgelts. Die Klägerin ist eine UK. (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung des 55-Jährigen Patienten H.D., geb. Oktober 1955 (nachfolgend: Versicherter). Der Versicherte wurde vom 23. Mai 2010 bis 1. Juni 2010 stationär in der Klinik behandelt. Die Aufnahme erfolgte geplant. Die Operation wurde am 24. Mai 2010 durchgeführt. Dabei erfolgte Transfusion von zwei Apherese-Thrombozytenkonzentrateinheiten (ATK). Thrombozyten-Konzentrat ist aus menschlichem Blut gewonnenes medizinisches Medizinprodukt. Mit ihm erhalten Patienten mit Mangel Blutplättchen (Thrombozyten), die eine wichtige Rolle für die Blutgerinnung spielen. Am 7. Juni 2010 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG F06F (Koronare Bypass-Operation ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren, ohne komplizierende Konstellation, ohne Karotiseingriff, ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne intraoperative Ablation) und einer Verweildauer von 9 Tagen 12.906,10 Euro (inkl. 100 Euro Zuzahlung) in Rechnung. In der Rechnung waren neben der Hauptdiagnose ICD-10 GM 2010 I21.4 (Akuter subendokardialer Myokardinfarkt) die Nebendiagnosen ICD 10-GM 2010-Kodes I50.12 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei stärkerer Belastung), E78.5 (Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet), I10.00 (Benigne essentielle Hypertonie: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise), D62 (Akute Blutungsanämie), E87.6 (Hypokaliämie), D69.58 (Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, nicht als transfusionsrefraktär bezeichnet), D68.4 (Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren), E66.00 (Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr: Body-Mass-Index [BMI] von 30 bis unter 35), I25.5 (Ischämische Kardiomyopathie) und I25.13 (Atherosklerotische Herzkrankheit: Drei-Gefäßerkrankung) kodiert. Als Prozeduren waren die OPS-2010-Kodes 5-361.13 (Anlegen eines aortokoronaren Bypass: Bypass zweifach: Mit autogenen Arterien), 8-980.0 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 1 bis 184 Aufwandspunkte), 8-931.0 (Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes: Ohne kontinuierliche reflektionsspektrometrische Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung), 8-831.0 (Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße: Legen), 8-810.0 (Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Plasma, 1-5 TE), 8-800.90 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Apherese-Thrombozytenkonzentrat: 2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate) und 8-800.c0 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE) kodiert. Das Grouping ergibt die DRG F06F mit einem Basiskostengewicht von 3,836. Hieraus errechnet sich bei einem Landesbasisfallwert 2010 für Rheinland-Pfalz in Höhe von 3.120,00 Euro ein effektives Entgelt von 11.968,32 Euro. Wegen der OPS 2010 8-800.c0 wurde zusätzlich das hier streitige Zusatzentgelt ZE 84.02 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Apherese-Thrombozytenkonzentrat: 2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate) in Höhe von 916,69 Euro Rechnung gestellt. Hinzu kamen fixe Zuschläge – Systemzuschlag (0,99 Euro), Qualitätssicherung (1,18 Euro), Systemzuschlag Bundesausschuss (0,87 Euro), Ausbildungszuschlag (72,95 Euro) – und der relative Pflegezuschlag (0,35 % des Entgelts) in Höhe von 45,10 Euro. Abzugsposten waren 100 Euro Zuzahlung. Die Rechnung wurde von der Beklagten zunächst bezahlt. Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) ein. Der MDK kam in einem Gutachten vom 17. September 2010 zum Ergebnis, dass der OPS-2010 Kode 8-800.90 (2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate) auf 8-800.b1 (2 Thrombozytenkonzentrate) zu ändern sei. Der MDK begründet seine Auffassung damit, dass gepoolte TKs medizinisch ausreichend gewesen wären, da eine Ausnahmeindikation nicht vorliege. Dieser OPS-Kode 2010 8-800.b1 löst grundsätzlich ein Zusatzentgelt ZE94.01 (Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Thrombozytenkonzentrat: 2 Thrombozytenkonzentrate) in Höhe von 535,04 Euro aus. Durch Fußnote 6 wird jedoch festgelegt, dass dieses Zusatzentgelt nur abrechenbar für Patienten mit einem Alter kleiner 15 Jahre ist; bei der Gabe von Pool-Thrombozytenkonzentrat wird das Zusatzentgelt bei Erwachsenen erst ab Gabe von 4 Einheiten ausgelöst. Lässt man das Zusatzentgelt völlig entfallen, so verringerte sich die Gesamtrechnung um 916,69 Euro und beim Pflegezuschlag um 3,21 Euro auf 41,89 Euro auf insgesamt 11.986,20 Euro, also um den streitgegenständlichen Betrag von 919,90 Euro. Die Beklagte teilte der Klägerin am 22. September 2010 mit, dass sie 919,90 Euro in einer Sammelabrechnung verrechnen werde. Die Beklagte verrechnete diesen Betrag am 22. September 2010 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus der Behandlung anderer Versicherter. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 2. März 2011 und bat um Überprüfung. Der MDK bestätigte im Gutachten vom 6. Juni 2011, das beim Versicherten eine medizinische Indikation für die Gabe von Apharese-Thrombozyten-Konzentrat nicht gegeben gewesen sei. Die Klägerin mahnte die Beklagte erfolglos am 28. März 2012 an und übersandte am 28. April 2014 den Entwurf einer Verjährungsverzichtserklärung. Die Beklagte hat am 13. Mai 2014 auf Geltendmachung der Einrede der Verjährung verzichtet. Am 7. August 2015 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, ihr stehe das Zusatzentgelt zu. Der zuständige Arzt habe verantwortlich über den Einsatz von ATK entschieden. ATK und PTK seien nicht gleichwertig. Die Beklagte dürfe nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot das preiswertere Präparat zahlen, wenn dieses gleichwertig sei. Das sei vorliegend nicht der Fall- ATK sei das generelle Arzneimittel, PTK seien nur für bestimmte Indikationen möglich, namentlich bei Massenbedarf und Notfallsituationen. Das ergäbe sich auch aus der Stellungnahme des Paul-Ehrlich-Instituts. PTK-Gaben seien risikoreich. Es sei trotz Durchseuchung der Bevölkerung gesetzlich keine Testung des Bluts für den Hepatitis E-Virus vorgeschrieben, die die Klägerin mit ihrem Blutspendendienst freiwillig durchführe. Sie könne dem Risiko so begegnen. Es ergäbe sich ein rechnerisches Risiko, das sich in drei Einzelfällen realisiert habe. Dies müsse laut einem eingereichten Aufsatz von Sven Pischke noch zwingend erforscht werden. Ersetze man 250.000 PTK-gaben durch ATK-Gaben, würden sich rechnerisch statt 336 Menschen nur 84 Menschen mit Hepatitis E auf diesem Weg anstecken. Sie legt hierzu ein Schreiben an das Bundesministerium für Gesundheit vor. Die Zulassung führe nicht dazu, dass alle Produkte gleich sicher seien. Dies sei eine Lehre aus dem HIV-Blutskandal in den 1980ern. Diese Risiken könnten durch den Einsatz von ATK minimiert werden. Indikationslisten für ATK seien unstatthaft. § 12 SGB V bzw. § 9 Abs. 2 Ziffer 2 der Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) sei nur für klassische Arzneimittel mit standardisierten Inhaltsstoffen anwendbar. Hierum handele es sich bei den ATK gerade nicht. Sie würden individualisiert hergestellt. Daher sei das Wirtschaftlichkeitsgebot hier nicht anwendbar. Es existierten zwei MDK-Gutachten; es sei unverständlich, warum diese nicht zusammengefasst worden seien. Die MDK-Gutachten seien nicht verwertbar, da sie auf einen veralteten Stand der Wissenschaft zurückgriffen. Eine Verdünnung von Viren sei nicht möglich. PTK hätten ein zweimal höheres Risiko einer tödlich verlaufenden bakteriellen Infektion als ATK. Sie legt hierzu Aufsätze vor. Sie weist ergänzend auf das Verfahren S 16 KR 580/13 hin. Das BSG habe PTK und ATK nicht als gleichwertig bewertet. Die Existenz zweier Abrechnungsziffern sei ein wesentliches Argument gegen die Gleichwertigkeit von ATK und PTK. Inzwischen hätte auch eine Autorengruppe, die dem DRK entstammt und bisher Vertreter der Gabe von PTK gewesen seien, die Auffassung begründet, dass eine 100%ige Blutsubstitution mit ATK die Anzahl der kontaminierten Blutprodukte deutlich reduzieren würde. Sie überreicht diesen Aufsatz. Die ungleiche Regulierung durch § 12 SGB V i.V.m. Fallpauschalenkatalog 2010, Anlage 5 ZE 84, 94, 108 stelle einen Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit dar. Der einzelne Wissenschaftler werde hierdurch in seiner Freiheit beeinträchtigt, ATK zu verabreichen, obwohl hier eine andere wissenschaftliche Lehrmeinung bestehe. Der Eingriff sei nicht gerechtfertigt. Die Fallpauschalenvereinbarung entspreche nicht der Verfassung. Das INeK und die Selbstverwaltungspartner setzten Rahmenbedingungen, die die als Wissenschaftseinrichtung zwinge, ein Medikament zu verabreichen, für das sie nicht nach dem Stand der Forschung eintrete. Es liege außerdem ein Eingriff in Art. 3 Abs. 1 GG vor. Die Normadressaten Klinikum und Universitätsklinikum würden gleich behandelt, obwohl das Universitätsklinikum einen anderen Aufgabenzuschnitt habe. Die Klägerin beantragt die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 919,90 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 6. Oktober 2010 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie weist darauf hin, dass für die Anwendung von PTK keine höheren Risiken als bei ATK belegt seien. Dies gelte jedenfalls außerhalb der Ausnahmeindikationen. PTK sei kein bedenkliches Arzneimittel im Sinne des § 5 AMG. Das erkennende Gericht sei für Risikobewertung unzuständig; hierfür sei das Paul-Ehrlich-Institut zuständig. Auch der AK Blut habe am 31. März 2015 in Kenntnis aller Argumente keine andere Entscheidung getroffen. Das erkennende Gericht könne keinen wissenschaftlichen Meinungsstreit entscheiden. Das Bundessozialgericht habe alle relevanten Fragen bereits entschieden (unter Hinweis auf B 1 KR 2/15 R). Der Vortrag der Klägerin zu unterschiedlichen Wirkweise von ATK und PTK sei konstruiert. Die Klägerin verwende ATK, da sie diese eben selbst herstelle. Die Wissenschaftsfreiheit sei nicht betroffen. Die Beteiligten stritten lediglich um die Vergütung, Es ginge nicht um das ob der Verabreichung von ATK. Die Meinung einzelner Ärzte könne das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht außer Kraft setzen. Hieran ändere nicht dass der behandelnde Arzt zum Wissenschaftler und die Meinung der Klägerin zur Lehrmeinung verklärt werde. Auch der Gleichheitssatz sei nicht verletzt. Hier stehe nicht das Vergütungssystem sondern die Vergütung für die Behandlung eines Patienten in Frage. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte für alle Bereiche des Gesundheitswesens. Es werde nicht dadurch eingeschränkt, dass die Behandlung im Universitätsklinikum erfolge. Es gäbe keinen sachlichen Grund, ein Universitätsklinikum gegenüber anderen Einrichtungen zu privilegieren. Sie verweist darauf, dass der MDK-Baden-Württemberg in seinem Grundlagengutachten vom 19. Oktober 2010, das die Beklagte eingereicht hat, keine wesentlichen Gefährdung durch PTK gesehen habe. Das Gutachten enthält folgende Kernaussagen. Thrombozyten seien Blutplättchen. Thrombozythentransfusionen in therapeutisch effektiver Thrombozytendosis (ca. 2,4-3,6 x 10 hoch 11 Thrombozyten in ca. 250 ml Plasma pro Beutel) würden zur Prophylaxe und Therapie von thrombozytär bedingten Blutungen eingesetzt. Diese Dosis könne durch einen Spender aus dem zirkulierenden Blut durch Durchleitung durch eine externe Zentrifuge als ATK zeitnah gewonnen und freigegeben werden. Bei einem Spendenvorgang könnten zwei bis drei Beutel gewonnen werden. Der Betreuungsaufwand für Apherese-Spender sei hoch. Sie stünden jedoch auf Abruf bereit und seien bei Engpässen jederzeit verfügbar. Die Herstellungskosten lägen bei ca. 230 Euro pro Beutel. Eine medizinische Einrichtung zahle beim Bezug zwischen 537 und 650 Euro pro Beutel, Dies sei bis Ende 2001 der Standardfall. Seit Ende 2001 leukozytenreduzierte Produkte vorgeschrieben seien, könne Thrombozytenkonzentrat auch als Nebenprodukt aus der Fraktionierung der Vollblutspenden gewonnen werden. In Deutschland würden diese aus dem Buffy Coat, der in der Zentrifuge entstehenden Zwischenschicht zwischen Plasma und Erythrozytensediment, gewonnen. Für eine effektive Dosis würden vier bis sechs Spenden zusammengeführt (gepoolt). Die Spender seien in der Regel nicht intensiv an den Blutspendendienst gebunden. Es komme regelmäßig zu Versorgungsengpässen vor allem bei seltenen Blutgruppen. Die Herstellungskosten pro Beutel seien unbekannt. Eine medizinische Einrichtung zahle beim Bezug zwischen 278 und 315 Euro. Die Akzeptanz des PTK sei geringer als die des ATK. Das Bayerische Rote Kreuz berichte von Produktionsüberhängen. Dieses PTK wurde zunächst in erster Linie erwachsenen chirurgischen Patienten kurzfristig gegeben. Bei Kindern und bei Langfristgaben sei ATK zum Einsatz gekommen. PTK und ATK dürfen in Deutschland vier Tage aufbewahrt werden. Die Unterscheidung habe bis zur Einführung der Zusatzentgelte in 2004 keine Rolle im stationären Bereich gespielt. Seither sei der Einsatz von ATK in ZE 84 besser vergütet als der Einsatz von PTK in ZE 94. Dadurch spiele der Wirtschaftlichkeitsaspekt automatisch eine Rolle. Die Frage der Gleichwertigkeit werde in der zuständigen Fachgesellschaft kontrovers diskutiert. Im Sinne einer Infektion problematisch seien Leukozyten (weiße Blutkörperchen), die nie vollständig herausfilterbar seien, plättchenspezifische Antigene (HPA-Antigene), Bakterien, denen die notwendige Lagerung gute Vermehrungsbedingungen lieferten und die Dauer der Lagerung. Hier sei Vorsorge durch die Vermeidung des Blutes von Erstspendern und durch die Reduzierung der Höchstlagerdauer von fünf auf vier Tage getroffen worden. Für den Einsatz von ATK gäbe es ausschließlich zwei Indikationen: Bei Versorgungsengpass und bei alloimmunisierten Patienten (Bildung von Antikörpern gegen fremde Antigendeterminanten). Studien ergäben bislang keine Anhaltspunkte dafür, dass PTK und ATK im Übrigen nicht gleichwertig seien. Diese betreffe die Wirksamkeit und das wissenschaftlich nachgewiesene Risiko einer akuten Transfusionsreaktion (ATR), einer Transfussionsassoziierten bakteriellen Infektion (TRABI) – bei der sich das rechnerisch höhere Risiko der PTK bislang nicht realisiert habe -, einer Transfussionsassoziierten Virusinfektion (TRAVI) – bei der ein rechnerisch höheres Risiko der PTK bestehe, wozu aber kein Studiennachweis vorliege – und bei der Transfusionsassoziierten Lungeninsuffizienz (TRALI) – bei der ein rechnerisch höheres Risiko der PTK bestehe, wozu aber kein Studiennachweis vorliege – und bei der Alloimmunisierung – bei der ein rechnerisch höheres Risiko der PTK bestehe, wozu aber kein Studiennachweis vorliege. Weiterhin zu diskutieren sei das virale Risiko. Aus Gründen der Versorgungssicherheit könne auf keines der Produkte verzichtet werden. Bei strenger Anwendung eines Vorrangs der PTK könne die Versorgungssicherheit nicht aufrecht erhalten werden. Der in 2010 bestehende ATK-Anteil von 70 Prozent solle um 20 bis 30 Prozent abgesenkt werden. Ob die verbleibenden 40 bis 50 Prozent immer den Indikationen entspreche, müsse offen bleiben. Es sei ein Dilemma, dass nach einem Urteil des SG Saarbrücken das betreffende Krankenhaus unter Umständen ein Produkt teurer ankaufen müsste als es dieses selbst und nach eigener wissenschaftlicher Interpretation qualitativ höherwertiger herstellen könnte und dazu noch auf die Gewinnspanne zum entsprechenden Zusatzentgelt verzichten müsste. Hierzu teilte die Klägerin mit, der MDK habe auf veraltetes Wissen zurückgegriffen. Es entspreche nicht mehr den Leitlinien. Es zitiere auch falsch. Es existiere keine Untersuchung, wonach Viren durch poolen verdünnt würden. Untersucht worden sei die Verdünnung von Verunreinigung durch Bakterien mittels poolen. Die leidvollen Erfahrungen aus dem AIDS und HCV-Skandal der 80iger Jahre habe empirisch-wissenschaftlich belegt, dass Poolen gerade nicht über einen Verdünnungseffekt virale Infektionsübertragungen verhindern könne. PTKs hätten lauf Studienergebnis aus den USA ein zweimal höheres Risiko einer tödlich verlaufenden bakteriellen Infektion als ATK. Der Vorwurf, die Klägerin wolle eine wissenschaftliche Kontroverse durch das Gericht klären lassen, gehe fehl. Die behauptete Gleichwertigkeit zwischen ATK und PTK existiere nicht. Daher sei auch das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht anzuwenden Der MDK habe selbst Indikationen genannt, bei denen ATK nicht durch PTK ersetzt werden könnte. Die Liste sei unzureichend. ATK sei das Standardpräparat zur Behandlung von Patienten mit Thrombozyten in der klinisch planbaren Routine-Transfusionssituation und PTK sei „second line“. Die für klassische Arzneimittel für die Nachzulassung erforderlichen Studien hätten für ATK und PTK nie stattgefunden. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung einer Stellungnahme des Paul –Ehrlich-Instituts. Dieses hat zur Produktion von ATK und PTK in 2014 folgende Informationen geliefert: Produktion 2014 ATK PTK Summe Absolut Prozent Absolut Prozent Absolut Prozent Transfusionseinheiten 350.667 60,27% 231.139 39,73% 581.806 100,00% Davon Blutspendendienste Staatliche/Kommunale 239.720 41,20% 39.006 6,70% 278.726 47,91% Private 32.536 5,59% 10.803 1,86% 43.339 7,45% DRK 78.411 13,48% 181.330 31,17% 259.741 44,64% Die Zahlen zeigen folgendes: · Es werden deutlich mehr ATK als PTK produziert. · Die staatliche Dienste und der DRK-Dienst sind in etwa gleich produktionsstark. Tendenziell setzen die staatlichen Dienste auf ATK und das DRK auf PTK. · Die staatlichen Dienste produzieren mehr ATK als das DRK PTK. Das Paul-Ehrlich-Institut hält unter Versorgungsaspekten ein Verhältnis der ATK und PTK von 40-60 bzw. 60-40 sinnvoll. Ein verbrauchendes Krankenhaus könne sowohl ATK als auch PTK aus dem Markt beziehen, wobei die Verfügbarkeit nicht immer für beides gegeben ist. Das Paul-Ehrlich-Institut unterstützt die in den Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten gemachten Vorgaben zum differenzierten Einsatz von ATK. Die Auswahl zwischen ATK und PTK erfolge nach differenzierter Nutzen-Risiko-Abwägung unter fachmedizinische Aspekte im Einzelfall. PTK sei nicht indiziert bei · Chronisch-transfusionspflichtigen Patienten bei Vorliege hämatologisch-onkologischer Grunderkrankung, · Transfusionspflichtige Kinder, · Boosterung z.B. im Rahmen von Schwangerschaften · Vortransfusionen · Transplantationen · Antigene auf Leukozyten · Antigene auf Thrombozyten Die Auswahl des notwendigen Produkts obliege dem behandelnden Arzt. Das Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH hat auf Anforderung des Gerichts am 9. November 2016 wie folgt Stellung genommen .Die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen – die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung- hätten ihm Aufgaben im Zusammenhang mit Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des DRG-Vergütungssystem übertragen. Daher könne es keine gutachterliche Stellungnahme abgeben. Seit der Etablierung von Zusatzentgelten seien ATK und PTK getrennt vorgesehen. Die Entgeltbeträge würden im jeden Jahr basierend auf Daten der Kalkulationskrankenhäuser berechnet. Für das Jahr 2010 seien Daten aus 2008 maßgeblich. Die von den Kalkulationskrankenhäusern übermittelten Kosten für PTK seien deutlich niedriger als für ATK. Dieser Sachverhalt begründe nicht nur unterschiedliche Entgelthöhen sondern auch unterschiedliche Einstiegsschwellen. Die Kalkulation eines einheitlichen Zusatzentgelts sei aufgrund der im Wesentlichen unveränderten Datengrundlage nicht möglich gewesen. Dier Klägerin sieht dieses Vorgehen kritisch, da unklar sei, welche Krankenhäuser als Kalkulationskrankenhäuser dienten. Die Klägerin haben einen Maximalversorgungsauftrag. Die Preise für PTK würden durch die privaten Blutspendedienste gesteuert. In einem Erörterungstermin am 20. September 2016 hat das Gericht mit den Beteiligten den Sach- und Streitstand besprochen. Es bestand kein Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer zweimaligen Gabe von Thrombozytenkonzentrat beim Versicherten Die Klägerin führte aus, die ATK-Gabe sei wissenschaftlicher Standard. Es existierten mathematische Modelle, die auch beim AK Blut durchgeführt wurden. Mathematische Modelle seien wissenschaftlich valide einsetzbar als Erkenntnisquelle. Die Verdünnungsthese sei widerlegt durch die HIV Übertragung aus gepoolten Blutprodukten, wie man aus den 80er Jahren wisse. Die Beklagte trägt vor, die Präparate seien nach den derzeit vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnissen gleichwertig für die meisten Indikationen. Das Infektionsrisiko sei als gleich risikoreich oder risikoarm anzusehen, bis die zuständige Aufsichtsbehörde ein Präparat vom Markt nehme. Die Klägerin teilte mit, sie könne PTK nicht aus dem Markt beziehen, da keine entsprechenden Verträge existierten. Man könne mit allen Blutspendediensten Verträge abschließen. Das sei aber nicht erforderlich, weil man eine Vollversorgung aus ATK habe. Nach der Preisliste des DRK West oder DRK Frankfurt gehe die Klägerin davon aus, dass sie einen Beutel ATK für ca. 630 € beziehen könne und einen Beutel PTK für ca. 328 €. Bei interner Verrechnung des ATK liege der Preis für die Klägerin noch unter dem externen Einkaufspreis für PTK. In der Literatur bekannt seien Herstellungspreise für einen Beutel ATK in Höhe von ca. 350 €. Für PTK sei keine Rechnung durchgeführt worden. Dem Vernehmen nach koste die Herstellung eines Beutels PTK ca. 150 €. Bei der Klägerin würden jährlich rund 9.000 bis 10.000 ATK transfundiert. Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.