B 1 KR 33/15 R

Nachforderung von Krankenhausvergütung trotz unwirksamer vertraglicher Ausschlussfrist • Ein Krankenhaus kann eine nachträgliche Rechnungsberichtigung und Nachforderung geltend machen, auch wenn eine vertragliche Ausschlussfrist (§ 11 Abs. 2 KHBV) unwirksam ist. • Die Nichtigkeit einer vertraglichen Frist führt dazu, dass die gesetzlich vorgesehenen Fristen gelten; im Krankenhausvergütungsrecht ist insbes. die vierjährige sozialrechtliche Verjährung maßgeblich. • Der Ablauf der sechswöchigen Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V begründet keinen Einwendungsausschluss gegen Nachforderungen des Krankenhauses. • Grundsätze von Treu und Glauben (§ 242 BGB) rechtfertigen keine pauschale Bagatellgrenze (z.B. 5 % der Rechnungssumme) für Nachforderungen. Die Klägerin (Krankenhausträgerin) behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte A.M. stationär vom 23.9. bis 20.10.2009. Die Schlussrechnung vom 26.10.2009 belief sich auf 23.292,62 Euro, die die Beklagte zahlte. Die Klägerin stellte eine berichtigte Schlussrechnung mit zusätzlichen Beatmungsstunden und forderte am 29.12.2009 weitere 922,57 Euro, die die Beklagte ablehnte. Die Beklagte berief sich darauf, eine Rechnungskorrektur sei nur innerhalb von sechs Wochen bzw. sechs Monaten nach Schlussrechnung möglich (Vertrag KHBV). Die Vorinstanzen und das BSG entschieden zugunsten des Krankenhauses. Streitpunkt war, ob vertragliche Ausschlussfristen und § 275 Abs. 1c SGB V Nachforderungen ausschließen und ob Treu und Glauben oder Waffengleichheit dies verhindern. • Anspruchsgrund: Vergütungsansprüche des Krankenhauses und die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehen kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme der Leistung in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 39 SGB V; die berechnete Endsumme von 24.215,19 Euro ist unstreitig, die Beklagte hat 23.292,62 Euro gezahlt, verbleibt ein Rest von 922,57 Euro. • Nichtigkeit der vertraglichen Frist: § 11 Abs. 2 KHBV ist insoweit nichtig, als er materielle Ausschlussfristen zulasten der Krankenkassen normiert, weil dies dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspricht; Teilnichtigkeit führt zur Gesamtnichtigkeit der Regelung, damit gilt die gesetzliche Regelung. • Anwendbare Fristen: Wegen der Nichtigkeit der KHBV-Regelung sind die gesetzlichen Fristen maßgeblich; Vergütungsansprüche unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung, daher besteht kein Ausschluss der Nachforderung. • § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V: Das sechswöchige Prüfungsfenster für Auffälligkeitsprüfungen des MDK und der Kasse führt nicht zu einem generellen Einwendungsausschluss gegen Nachforderungen; es beschränkt lediglich die Prüfungsbefugnisse innerhalb dieses Verfahrenszeitraums. • Treu und Glauben, Verwirkung, Waffengleichheit: Die Klägerin war nicht nach § 242 BGB wegen Verwirkung ausgeschlossen; die dogmen der Waffengleichheit können nicht materielles Recht verdrängen; widersprüchliches Verhalten des Krankenhauses liegt nicht vor, da kein schutzwürdiges Vertrauen der Kasse auf eine abschließende Abrechnung dargetan ist. • Bagatellgrenze: Es fehlt jede gesetzliche Grundlage für eine pauschale Bagatellgrenze (z. B. 5 % der Rechnungssumme); Treu und Glauben rechtfertigt eine solche Grenze nicht. • Zinsen und Kosten: Der Zinsanspruch basiert auf den maßgeblichen Regelungen der KHBV in Verbindung mit §§ 286, 288 BGB; die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 922,57 Euro nebst Zinsen, weil die Nachforderung rechtmäßig ist und die vertragliche Ausschlussregelung (§ 11 Abs. 2 KHBV) unwirksam ist; statt dessen gelten die gesetzlichen Fristen, insbesondere die vierjährige Verjährung. Der Ablauf der sechswöchigen Frist des § 275 Abs. 1c SGB V schließt eine Nachforderung nicht aus. Es besteht keine generelle Bagatellgrenze oder ein Verwirkungseinwand; die Beklagte hat auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.