B 6 KA 30/14 R

Regress wegen Richtgrößenüberschreitung: keine Masseverbindlichkeit, Pflicht zur Hinwirkung auf Vereinbarung (§106 Abs.5a SGB V) • Regresse wegen Überschreitung von Richtgrößen für Arzneimittel, die auf Verordnungen eines Vertragsarztes nach Eröffnung seines Insolvenzverfahrens entfallen, sind keine Masseverbindlichkeiten i.S. des § 55 InsO und können gegenüber dem Arzt selbst festgesetzt werden. • § 106 Abs. 5a SGB V verpflichtet Prüfungsstelle und auch den Beschwerdeausschuss, vor Festsetzung eines Regresses auf den Abschluss einer Vereinbarung hinzuwirken, die den Erstattungsbetrag um bis zu ein Fünftel mindern kann. • Kommt die Hinwirkungspflicht nach § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V nicht nachweislich zum Tragen, ist der Verwaltungsakt nicht automatisch unbeachtlich; die Verletzung ist jedoch in geeigneter Weise zu sanktionieren, hier durch eine pauschale Kürzung des Regressbetrags um 20 %. • Bei der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten im Rahmen der Richtgrößenprüfung besteht ein beurteilungsfähiger Spielraum der Prüfgremien; die Regelungen der RGV 2005 verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. Der Kläger, als Vertragsarzt tätig, befand sich seit 2003 in einem laufenden Insolvenzverfahren; seine Praxis wurde ohne Freigabe weitergeführt. Für die Quartale I–IV/2005 setzte der Prüfungsausschuss wegen Überschreitung der Arzneimittelrichtgrößen einen Regress fest; der Beklagte reduzierte diesen nach Widerspruch leicht. Die Bescheide wurden allein dem Kläger zugestellt, nicht dem Insolvenzverwalter. Das Sozialgericht hob den Bescheid auf mit der Begründung, Regress sei gegen den Insolvenzverwalter geltend zu machen; das Landessozialgericht änderte dies und wies die Klage ab. Der Kläger rügte vor dem BSG, der Regress sei Masseverbindlichkeit und der Bescheid materiell fehlerhaft; außerdem sei ihm vor Festsetzung keine Vereinbarung nach §106 Abs.5a Satz4 SGB V angeboten worden. Der Insolvenzverwalter und die Kassenärztliche Vereinigung hielten die insolvenzrechtliche Behandlung unterschiedlich beurteilt. • Zuständigkeit und Adressat: Der Regress richtet sich zu Recht gegen den Arzt, weil die streitgegenständlichen Verordnungen rechtlich Handlungen des Arztes und nicht des Insolvenzverwalters waren; die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung bleibt bestehen und geht nicht auf den Verwalter über (§ 95 Abs.3, §73 Abs.2 SGB V Erwägungen). • Masseverbindlichkeit nach §55 InsO: Weder sind die Regresse durch Handlungen des Verwalters begründet noch kraft Gesetzes automatisch der Masse zuzurechnen; es fehlt an einem zwingenden, untrennbaren Zusammenhang zwischen Praxisfortführung und Verursachung des Arzneikostenregresses. • Normativer Zweck und Anwendungsbereich §106 Abs.5a SGB V: Die Vorschrift verpflichtet die Prüfungsstelle zur Hinwirkung auf eine Vereinbarung; aufgrund Wortlauts, Systematik und Zweck besteht diese Hinwirkungspflicht auch gegenüber dem Beschwerdeausschuss, nicht nur gegenüber der Prüfungsstelle. • Rechtsfolgen der Unterlassung der Hinwirkung: Die Hinwirkungspflicht ist keine bloße unverbindliche Soll-Vorschrift; wurde sie verletzt und liegt nicht offenkundig vor, dass die Unterlassung die Entscheidung nicht beeinflusst (§42 SGB X), ist ein Ausgleich vorzunehmen. Hier ist wegen unterlassener Hinwirkung eine Kürzung des Regressbetrags um 20 % geboten. • Materielle Prüfung der RGV und Praxisbesonderheiten: Die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten unterliegt einem Beurteilungsspielraum der Prüfgremien; die Regelungen der Anlage 2 der RGV 2005 (insb. §5 Abs.4) verletzen kein höherrangiges Recht und sind verfahrens- sowie inhaltsmäßig nicht zu beanstanden. • Verfahrensrechtliche Folgerungen: Da die Möglichkeit, nach Feststellung vor der letzten gerichtlichen Instanz eine Vereinbarung zu schließen, in der Revisionsinstanz nicht mehr offensteht, ist dem Kläger prozessrechtlich so zu stellen, als wäre ihm das günstigste Angebot unterbreitet worden (Reduzierung um 20 %). • Kostenentscheidung: Die Kostenverteilung folgt dem anteiligen Obsiegen der Parteien in den verschiedenen Rechtszügen (Anwendung entsprechender Vorschriften des SGG und VwGO). Die Revision des Klägers war teilweise erfolgreich: Das Berufungsurteil des LSG wurde aufgehoben insoweit, als der ursprünglich festgesetzte Regress von mehr als 72.672,10 Euro zu hoch war; der Bescheid des Beklagten bleibt ansonsten bestehen. Das BSG stellt klar, dass Regressforderungen wegen Überschreitung der Arzneimittelrichtgrößen für Prüfzeiträume nach Insolvenzeröffnung keine Masseverbindlichkeiten i.S. des §55 InsO sind und der Regressempfänger daher der Arzt bleiben kann. Zugleich wird festgestellt, dass Prüfungsstelle bzw. Beschwerdeausschuss vor Festsetzung auf eine Vereinbarung nach §106 Abs.5a Satz4 SGB V hinzuwirken haben; diese Pflicht wurde hier verletzt, weshalb der Regress pauschal um 20 % zu kürzen ist. Die materiellen Einwendungen des Klägers gegen die Anwendung der RGV 2005 und die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten wurden zurückgewiesen, da den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zusteht.