S 74 KR 336/16

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 37.397,39 EUR festgesetzt. Tatbestand Die Klägerin begehrt die Teilrückzahlung einer von ihr vergüteten stationären Krankenbehandlung des bei ihr gesetzlich krankenversicherten S I (im Folgenden Versicherter), geboren am XX.XX.XXXX, im evangelischen Krankenhaus in Unna in Höhe von 37.397,39 EUR. Die Beklagte ist zur stationären Krankenhausbehandlung gesetzlich krankenversicherter zugelassen. Sie behandelte den an schweren Vorerkrankungen (COPD, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz) leidenden Versicherten in der Zeit vom 18.11.2013 bis zum 24.12.2013 stationär. Der Versicherte kam mit Schmerzen im Bereich der linken Beckenseite in die zentrale Notaufnahme. Bei der Aufnahme gab er an, dass er letzte Woche ausgerutscht und auf das Gesäß gefallen sei. Er habe seitdem Schmerzen im Rücken- und Beckenbereich. Zudem habe er seit fünf Tagen nicht abgeführt. Der Versicherte wurde sodann bei Verdacht auf eine Beckenringfraktur links nach röntgenologischer Untersuchung zur weiteren Diagnostik und Schmerztherapie aufgenommen. Dem Versicherten wurde Blut abgenommen und abführende Maßnahmen eingeleitet. Die Blutentnahme ergab unter anderem einen CRP-Wert von 7,39 mg/dl. Im weiteren Verlauf wurde bei anhaltenden abdominellen Beschwerden am 25.11.2013 eine computertomographische Diagnostik zum Ausschluss eines stenosierenden Prozesses mit Nachweis einer Sigmadivertikulitis durchgeführt. Darüber hinaus ergab sich radiologisch der Verdacht eines Malignoms im Bereich des distalen Colon descendens sowie der Nachweis eines ausgeprägten infrarenalen Aortenaneurysmas sowie mehrerer Aneurysmata der Iliakalgefäße beidseits. Am 27.11.2013 wurde der Versicherte von der Klinik für Gefäßchirurgie übernommen. Am 29.11.2013 erfolgte die endovaskuläre Ausscheidung des Aneurysmas mit Überstentung der Arteria iliaca interna beidseits mit postoperativ komplikationslosen Verlauf und primärer Wundheilung. Am 05.12.2013 wurde der Versicherte in die Allgemeinchirurgie zur weiteren Therapie des Sigmabefundes verlegt. Am 06.12.2013 wurde eine Laparotomie unter Anlage einer doppelläufigen Transversostomie im Bereich des rechten Mittelbauches als Minimaleingriff bei deutlich eingeschränkter respiratorischer Funktion und schlechtem Allgemeinzustand bei makroskopischen Veränderungen durchgeführt. Die Beklagte stellte der Klägerin unter Zugrundelegung der DRG G36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1176 / 1104 Aufwandspunkte oder hochaufwändiges Implantat bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane), der unter anderem die Hauptdiagnose K57.32 (Divertikulitis des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung) zugrunde liegt, mit Rechnung vom 27.12.2013 einen Betrag in Höhe von 45.405,65 EUR in Rechnung. Die Klägerin beglich die Rechnung und leitete sodann ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam mit Stellungnahme vom 09.09.2014 zu dem Ergebnis, dass der Aufenthalt über die DRG J08B (Andere Hauttransplantation oder Debridement ohne komplexe Prozedur, mit bestimmtem Eingriff an Haut, Unterhaut und Mamma, mit äußerst schweren CC) abzurechnen sei. Es sei die Hauptdiagnose S30.0 (Prellung der Lumbosakralgegend und des Beckens) zu kodieren. Diese Diagnose sei laut der Deutschen Kodierrichtlinie 2013 (DKR) Hauptdiagnose, da diese der Aufnahmegrund gewesen sei. Mit Schreiben vom 09.10.2014 widersprach die Beklagte dem Ergebnis des MDK. Es sei am Aufnahmetag bekannt gewesen, dass der Versicherte seit fünf Tagen keinen Stuhlgang mehr gehabt habe. Es seien intensive abführende Maßnahmen eingeleitet worden. Bei dem multimorbiden Patienten dürften die ileusbedingten Flüssigkeitsverschiebungen und metabolischen Veränderungen bei dem Sturz als zumindest mit beteiligte Ursache angesehen werden. Zudem seien die sturzbedingten Schmerzen gut eingestellt gewesen. Daher hätte nach radiologischem Ausschluss einer Fraktur diesbezüglich einer ambulanten Behandlung nichts im Wege gestanden. Eine Entlassung wäre am Morgen des Nachfolgetages möglich gewesen. Die Klägerin beauftragte den MDK erneut, der mit Stellungnahme vom 13.03.2015 zu keiner anderweitigen Beurteilung kam. Die Aufnahme sei primär notfallmäßig wegen der Prellung des Beckens und zum Frakturausschluss nach Sturz erfolgt. Nebenbefundlich habe der Versicherte einen Stuhlverhalt seit fünf Tagen beklagt. Die Ursache hierfür würde in einer ileusartigen Colonstenose bei Divertikulitis liegen. Die Klägerin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 04.05.2015 auf, den zu viel gezahlten Betrag in Höhe von 37.397,39 EUR bis zum 04.06.2015 zu erstatten. Eine Rückzahlung erfolgte nicht. Die Klägerin hat sodann am 12.03.2016 Klage zum Sozialgericht Dortmund erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt. Sie führt aus, dass die Divertikulitis den Aufenthalt nicht veranlasst habe und zum Zeitpunkt der Aufnahme auch nicht mitverantwortlich für die Aufnahme ins Krankenhaus gewesen sei. Es könne dahinstehen, ob im Zeitpunkt der Aufnahme bekannt gewesen sei, dass der Versicherte seit einigen Tagen keinen Stuhlgang mehr gehabt habe. Es komme nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 9/15 R) auf das Zeitmoment an. Zu diesem Zeitpunkt sei der Versicherte notfallmäßig wegen einer Beckenprellung aufgenommen worden. Es sei ein Frakturausschluss mittels bildgebender Diagnostik und konservativer Therapie erfolgt. Erst zeitlich deutlich später seien weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen wegen der Divertikulitis durchgeführt worden. Zum Zeitpunkt der Aufnahme hätten keine Befunde vorgelegen, die Krankenhausbehandlung bedingten. Es seien begleitend zur Versorgung der Prellung Abführmittel gegeben worden. Die Formulierung in der DKR „nach Evaluierung der Befunde“ bedeute nicht, dass Krankheiten, welche erst im weiteren Verlauf Krankenhausbehandlung erfordern, als Hauptdiagnose in Frage kommen würden. Entscheidend sei, was im Aufnahmemoment den Aufenthalt veranlasst habe. Ohne den Sturz und den daraus resultierenden Beschwerden wäre der Versicherte nicht aufgenommen worden. Die stenosierende Sigmadivertikulitis sei erst vier Tage nach der Aufnahme als behandlungsbedürftig erkannt worden und könne daher nicht die Aufnahme veranlasst haben. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 37.397,39 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 05.06.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte tritt der Klage entgegen und führt aus, dass sich im weiteren Verlauf der Behandlung herausgestellt habe, dass bei dem Versicherten bereits vor der stationären Aufnahme ein stationär dringend behandlungsbedürftiger lavierter Subileus mit Ileussymptomatik bei Colonstenose und Divertikulitis vorgelegen habe. Die stationäre Behandlung des Versicherten sei durchgehend durch die Symptomatik der Colonstenose, die für den Sturz zumindest mitverantwortlich gewesen sei, geprägt und verursacht worden. Im Zeitpunkt der stationären Aufnahme hätten somit zwei Diagnosen vorgelegen, die beide der Definition der Hauptdiagnose nach der DKR entsprechen würden. Entgegen der Auffassung der Klägerin würde sich aus der Entscheidung des BSG nicht ableiten lassen, dass der bereits bei der stationären Aufnahme bestandene, jedoch erst im Laufe der Behandlung festgestellte behandlungsbedürftige lavierte Subileus mit Ileussymptomatik bei Colonstenose und Divertikulitis nicht Hauptdiagnose gewesen sein könne. Denn dieser habe bereits vor der Krankenhausaufnahme bestanden und sei nicht erst im Rahmen der Krankenhausbehandlung aufgetreten. Die zeitliche Abfolge der Diagnostik sei insoweit für die Zuordnung der zutreffenden Hauptdiagnose irrelevant. Symptome einer Erkrankung seien bekanntermaßen auch nicht immer eindeutig und könnten auf verschiedene Ursachen hinweisen. Die im Streitfall zeitlich sicherlich etwas hinausgeschobene Diagnostik könne allenfalls bezogen auf die Verweildauer von Bedeutung sein. Die stationäre Behandlung sei durch die beiden Symptome (Schmerzthematik und Obstipation) ausgelöst worden. Die Aufnahme sei aufgrund erheblicher Schmerzen, des unklaren Gesamtbildes und der Angabe, seit mehreren Tagen nicht abgeführt zu haben, erfolgt. Am Aufnahmetag seien abführende Maßnahmen in Form von Infusionstherapie und Nahrungskarenz eingeleitet worden. Die vom Versicherten angegebenen Beschwerden im Bauchbereich seien bei dieser Betrachtung nicht auf den Sturz, sondern nur auf den später festgestellten entzündlichen Prozess zurückzuführen. Die Klägerin hat den MDK zweimal während des Gerichtsverfahrens erneut beauftragt. Dieser ist mit Gutachten vom 14.03.2018 erneut zu dem Ergebnis gekommen, dass die Diagnose S30.0 als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Es sei nicht nachvollziehbar, dass in diesem Gesamtzusammenhang relevante und für die weitere Therapie entscheidende diagnostische Maßnahmen einer von der behandelnden Klinik als klinisch führend bezeichneten stenosierenden Sigmadivertikulitis mit Subileussymptomatik erst drei Tage nach stationärer Aufnahme indiziert worden seien. Aufnahmeanlass sei die Diagnose S30.0 gewesen. Unter Berücksichtigung der gesamten Patientenunterlagen hat der MDK mit Gutachten vom 15.07.2020 ausgeführt, dass es bei der Bewertung bleibe, dass die stationäre Aufnahme initial gerade nicht wegen abdomineller Beschwerden, sondern wegen Schmerzen im Bereich der linken Beckenseite nach häuslichem Sturzereignis erfolgt sei. Hätte die Klinik den initial begründeten Verdacht einer schweren Divertikulitis des Dickdarms gehabt, hätte dies umgehend eine völlig andere diagnostische und therapeutische Kaskade initiieren müssen, um einem potentiell vital bedrohlichen Krankheitsbild mit möglichen schweren Komplikationen begegnen zu können. Die gravierende, hochschmerzhafte und immobilisierende Beckenprellung eines hochbetagten, multimorbiden Patienten stelle eine stationäre Aufnahmeindikation dar, insbesondere vor dem Hintergrund einer medizinisch notwendigen Analgesie in Höchstdosis mit zu erwartenden erheblichen medikamentösen Kreuzwirkungen. Das Gericht hat die Beteiligten im Rahmen eines Erörterungstermins angehört. Das Gericht hat sodann Dr. med. X, Facharzt für Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie, beauftragt, ein Gutachten nach Aktenlage zu erstatten. Dieser hat ausgeführt, dass bei Aufnahme ein erhöhter CRP-Wert aufgefallen sei und der Versicherte angegeben habe, bereits seit einer Woche keinen Stuhlgang gehabt zu haben. Die Sigmadivertikulitis sei der einzige mögliche Entzündungsfokus. Da der CRP-Wert bereits zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme erhöht gewesen sei, könne in Synopse der Anamnese und des klinischen Untersuchungsbefundes mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass die Divertikulitis zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bereits vorgelegen habe. Eine Sigmadivertikulitis sei behandlungsbedürftig, sobald sie symptomatisch sei. Die Divertikulitis sei daher zum Zeitpunkt der Aufnahme behandlungsbedürftig gewesen, da der Versicherte entsprechende Beschwerden gehabt habe. Ein weiteres Zeichen sei der geblähte, prall aufgetriebene Bauch gewesen. Die knöchernen Schmerzen, wie die geschilderten Beckenschmerzen, seien für eine Sigmadivertikulitis eher untypisch, da bei dieser Schmerzen typischerweise im linken Unterbauch vorliegen würden. Ex post ließe sich eindeutig feststellen, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme sowohl eine Prellung der Lumbosakralgegend und des Beckens als auch eine Sigmadivertikulitis vorgelegen hätten. Mit Sicherheit habe die Sigmadivertikulitis bereits vor dem stationären Aufenthalt bestanden. Die Klägerin ist dem Gutachten entgegengetreten und hat ausgeführt, dass der Gutachter das zeitliche Moment als wesentliches Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose nicht berücksichtige. Die bei Aufnahme zusätzlich bestehende chronisch habituelle Obstipation mit klinisch meteoristischem Abdomen sei zunächst mit der Einleitung abführender Maßnahmen therapiert worden. Erst im weiteren Verlauf sei bei persistierender abdomineller Beschwerdesymptomatik eine weiterführende bildgebende Diagnostik eingeleitet worden. Das Gericht hat den Sachverständigen daraufhin ergänzend befragt. Dieser hat ausgeführt, dass er bei dem Ergebnis seines Gutachtens verbleibe. Die Divertikulitis sei im Zeitpunkt der Aufnahme auch stationär behandlungsbedürftig gewesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der beigezogenen den Behandlungsfall des Versicherten betreffenden Verwaltungsakte der Klägerin und den Inhalt der Patientenakte des Versicherten, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klage ist als echte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008, Az.: B 3 KR 15/07 R, Rn. 10, zit. nach juris). Die Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht der gegen die Beklagte geltend gemachte Anspruch auf Rückzahlung in Höhe von 37.397,39 EUR nebst Zinsen nicht zu, da die Klägerin gegenüber der Beklagten keinen Erstattungsanspruch hat. Als Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs kommt allein ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Betracht, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) tritt (vgl. BSG, Urteil vom 18.06.2014, Az.: B 3 KR 10/13 R, Rn. 11, zit. nach juris). Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 30.01.1962, Az.: 2 RU 219/59, Rn. 22 ff., zit. nach juris). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Beklagte rechnete den stationären Aufenthalt des Versicherten zutreffend unter der DRG G36Z, der die Hauptdiagnose K57.32 zugrunde liegt, ab. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 14/12 R, Rn. 10 m.w.N., zit. nach juris). Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ist nicht im Streit. Für die Kammer gibt es auch keinen Grund für diesbezügliche Zweifel. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Beklagten wegen der hier streitigen Behandlung war § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (in der Fassung vom 01.07.2008) in Verbindung mit §§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 8, Abs. 2 S. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG in der Fassung vom 01.08.2013), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG in der Fassung vom 01.01.2013), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem einschließlich der für Krankenhäuser für das Jahr 2013 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien für das Jahr 2013. Gemäß § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge abgerechnet. Nach diesen Grundsätzen rechnete die Beklagte den Behandlungsfall zutreffend über die DRG G36Z ab. Allein streitig ist zwischen den Beteiligten, ob der stationäre Aufenthalt über die DRG G36Z oder J08B abzurechnen ist. Entscheidungserheblich ist dabei, ob die Diagnose K57.32 oder S30.0 als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Zur Überzeugung der erkennenden Kammer steht fest, dass die Diagnose K57.32 die Hauptdiagnose ist, da beide streitgegenständlichen Diagnosen die Voraussetzungen der Hauptdiagnose erfüllen, aber die Diagnose K57.32 den höheren Ressourcenverbrauch verursachte, was zwischen den Beteiligten nicht streitig ist. Die DKR (2013) definiert die Hauptdiagnose als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Weiter ist ausgeführt, dass der Begriff „nach Analyse“ die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes bezeichnet, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultation von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Weiter ist ausgeführt, dass, wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien der Hauptdiagnose erfüllen, der behandelnde Arzt entscheiden muss, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Bei wortlautnaher Auslegung der Ausführungen der DKR (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013, Az.: B 3 KR 7/12 R, Rn. 13; BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 25/19 R, Rn. 20 m.w.N., jeweils zit. nach juris) ist die Kammer der Ansicht, dass der stationäre Krankenhausaufenthalt ex post zunächst dahingehend zu bewerten ist, was diesen in seiner Gesamtheit hauptsächlich erforderlich gemacht hat. Aufgrund der ex post Betrachtung ist der Begriff „Veranlassung“ nicht im Sinne einer strengen Monokausalität, wie aus anderen Rechtsgebieten des Sozialrechts bekannt, zu verstehen. Einer solchen Auslegung steht bereits entgegen, dass die DKR selbst davon ausgeht, dass die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose nicht immer der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen muss. Auch heißt es in der Definition der DKR nicht Veranlassung der Krankenhausaufnahme, sondern Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes. Es kann mithin nicht (allein) auf den Grund der Aufnahme oder die Gründe, warum ein Versicherter sich in die Notaufnahme begeben hat, ankommen. Die objektive ex post Betrachtung steht dem entgegen. Es sind daher alle therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen zu berücksichtigen, die dem Aufenthalt in seiner Gesamtheit das wesentliche Gepräge verliehen haben (vgl. auch Sozialgericht Fulda, Urteil vom 25.09.2018, Az.: S 4 KR 172/16, Rn. 22, zit. nach juris). Weiter erfordert das Zeitmoment nach Ansicht der Kammer, dass das Symptom oder die zugrunde liegende Krankheit, die den Aufenthalt in der Gesamtheit erforderlich machte, im Zeitpunkt der Aufnahme behandlungsbedürftig ist. Dies folgt daraus, dass unter den Beispielen und den Anmerkungen der DKR ausgeführt ist, dass die Umstände der Aufnahme entscheidend sind. Weiter heißt es, dass wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Nach Auffassung der Kammer muss das Symptom oder die ihr zugrunde liegende Krankheit im Zeitpunkt der Aufnahme „nur“ behandlungsbedürftig sein. Von einer stationären Behandlungsbedürftigkeit geht die DKR unter D002f (Hauptdiagnose) an keiner Stelle aus. Dies entspricht auch der Systematik der Krankenhausvergütungen, denn auch Begleitumstände/ -erkrankungen und nicht eine Hauptdiagnose an sich können eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit begründen. So kann eine grundsätzlich ambulant durchführbare Operation aufgrund einer Begleiterkrankung stationär behandlungsbedürftig werden, ohne dass die Behandlung der Hauptdiagnose an sich stationäre Behandlungsbedürftigkeit begründet. Dieses Verständnis spiegelt sich auch in der Definition der Nebendiagnose wider, die ebenfalls nicht von stationärer Behandlungsbedürftigkeit spricht. Nach der DKR ist Nebendiagnose eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Eine Diagnose muss mithin lediglich bereits von Anfang an bestehen, um als Hauptdiagnose definiert werden zu können. Dieses Verständnis zugrunde gelegt, ist die Diagnose K57.32 Hauptdiagnose, sie verbrauchte auch unstreitig die meisten Ressourcen. Die Kammer folgt insoweit den schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. med. X. Dieser verfügt als Facharzt für Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie über die erforderlichen medizinischen Kenntnisse. Der Sachverständige führt im Rahmen seines Gutachtens und der ergänzenden Befragung aus, dass mit Sicherheit davon ausgegangen werden kann, dass die Divertikulitis zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bereits vorlag. Die Divertikulitis ist der einzige mögliche Entzündungsfokus, welcher in der initialen Diagnostik beschrieben wurde und daher dem erhöhten CRP-Wert zugrunde liegt. Der Versicherte habe bei Aufnahme geschildert, einen Stuhlverhalt seit einer Woche gehabt zu haben, sodass in Synopsis der Anamnese und des klinischen Untersuchungsbefundes mit Sicherheit davon ausgegangen werden kann, dass die Divertikulitis zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bereits vorlag. Diese war zum Zeitpunkt der Aufnahme auch behandlungsbedürftig, da der Versicherte entsprechende Beschwerden hatte. Das Gutachten des Sachverständigen kann zur Überzeugung der Kammer auch nicht durch die Gutachten des MDK oder die Ausführungen der Klägerin widerlegt werden. Der MDK bestätigt vielmehr, dass die Ursache für den Stuhlverhalt die ileusartige Colonstenose bei Divertikulits war. Wenn die Divertikulits die Ursache des Stuhlverhaltes war, muss diese auch bereits bei Aufnahme vorgelegen haben. Im Übrigen widerspricht der MDK den medizinischen Ausführungen des Sachverständigen nicht. Die weiteren Ausführungen des MDK sind vielmehr rechtlicher Natur. Auch die Klägerin trägt vor, dass die bei Aufnahme zusätzlich bestehende chronisch habituelle Obstipation mit klinisch meteoristischem Abdomen zunächst mit der Einleitung abführender Maßnahmen therapiert wurde. Die Klägerin geht somit auch davon aus, dass die Divertikulits bereits im Zeitpunkt der Aufnahme vorlag und einer Behandlung bedurfte. Der Ansicht der Klägerin, dass Veranlassung im Sinne einer monokausalen Verantwortlichkeit im Zeitpunkt der Aufnahme zu verstehen ist, kann aus den ausgeführten Gründen nicht gefolgt werden. Unerheblich ist es daher auch, dass die Diagnostik vermeintlich verspätet erfolgt sei, da es für die Bestimmung der Hauptdiagnose nicht auf Verzögerungen im Behandlungsverlauf ankommt. Allein maßgeblich ist die objektive ex post Betrachtung. Das von der Kammer zugrunde gelegte Verständnis der Hauptdiagnose entspricht auch den Ausführungen des BSG im Urteil vom 21.04.2015 (Az.: B 1 KR 9/15 R). Das BSG führt aus: „Hauptdiagnose […] ist die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich machte. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalles nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten, die ebenfalls für sich genommen stationäre Behandlung bedingen, selbst wenn die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der ersten Diagnose wegfällt. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es drauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größeren Ressourcenverbrauch.“ Dies zugrunde gelegt, waren im Zeitpunkt der Aufnahme sowohl die K57.32 als auch die S30.0 behandlungsbedürftig. Die K57.32 ist auch nicht erst später aufgetreten und verbrauchte unstreitig die meisten Ressourcen. Auf welchen Zeitpunkt das BSG für die stationäre Behandlungsbedürftigkeit abstellt, ist nach Ansicht der Kammer nicht eindeutig. Der Sachverständige führt aber auch aus, dass die K57.32 im Zeitpunkt der Aufnahme stationär behandlungsbedürftig war. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). In dem Klageverfahren gehören weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen. Damit werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben (§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG). Der Streitwert im Sinne des § 63 Abs. 2 GKG ist nach der sich aus dem Antrag der Klägerin für sie ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Die Klage war auf Zahlung von 37.397,39 EUR gerichtet. Dieser Betrag ist gemäß §§ 52 Abs. 3, 43 Abs. 1 GKG als Streitwert festzusetzen.