B 3 KR 11/14 R

Häusliche Krankenpflege in Eingliederungseinrichtungen: Abgrenzung zwischen Einrichtungspflicht und Erstattungsanspruch (§ 37 SGB V) • Einrichtung der Eingliederungshilfe kann geeigneter Ort i.S. von § 37 Abs. 2 SGB V sein, wenn die Einrichtung die konkret erforderliche Behandlungspflege nicht selbst zu erbringen hat. • Zur Abgrenzung ist auf die Leistungs- und Vertragslage der Einrichtung, ihr Aufgabenspektrum sowie sächliche und personelle Ausstattung abzustellen; einfache Maßnahmen wie Tablettengabe und Blutdruckmessung gehören regelmäßig zu den von Eingliederungseinrichtungen zu erbringenden lebenspraktischen Hilfen. • Die HKP-Richtlinie des G-BA ist verbindlich und rechtmäßig; sie verpflichtet zur Einzelfallprüfung, ob die Einrichtung nach gesetzlichen Bestimmungen oder vertraglich zur Erbringung der Behandlungspflege verpflichtet ist. • Erstattungsfähig gegenüber der Krankenkasse sind grundsätzlich nur solche Behandlungspflegemaßnahmen, die nicht in den Aufgabenbereich der Einrichtung fallen, etwa Injektionen oder fachgerechte Verbandwechsel. Die Stadt als örtlicher Sozialhilfeträger verlangt von einer Krankenkasse Kostenerstattung für häusliche Krankenpflege, die sie für einen bei einer Einrichtung der Wohnungslosenhilfe untergebrachten Versicherten in Anspruch genommen hatte (Okt 2008–Mai 2011). Der Versicherte erhielt aufgrund ärztlicher Verordnungen zweimal täglich Hilfe beim Herrichten und Verabreichen von Medikamenten, zeitweise Blutdruckmessungen, Injektionen und Verbandwechsel wegen eines Fußgeschwürs. Die Klägerin zahlte Leistungen in Höhe von 18.289,54 Euro, nachdem die Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Die Krankenkasse berief sich darauf, bei dauerhaftem Aufenthalt in einer Eingliederungseinrichtung bestehe grundsätzlich kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege; die Einrichtung müsse solche Leistungen erbringen, und nur bei besonders hohem Bedarf läge eine Ausnahme vor. Sozialgericht und Landessozialgericht hatten der Klägerin überwiegend Recht gegeben. Die Beklagte revidierte vor dem Bundessozialgericht. • Rechtliche Grundlage ist § 37 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der HKP-Richtlinie des G-BA; der G-BA darf verbindliche Regelungen zu geeigneten Orten treffen. • Die Gesetzesnovelle 2007 erweiterte den Anspruch auf häusliche Krankenpflege auf sonstige geeignete Orte, um Lücken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu vermeiden; damit können auch Einrichtungen der Eingliederungshilfe grundsätzlich geeignete Orte sein, sofern die Einrichtung die konkrete Maßnahme nicht selbst schuldet. • Die HKP-Richtlinie ist gesetzeskonform und verlangt, dass die Krankenkasse im Einzelfall prüft, ob die Einrichtung nach gesetzlichen Bestimmungen oder vertraglich zur Erbringung der Behandlungspflege verpflichtet ist; pauschale Ausschlüsse stationärer Eingliederungseinrichtungen sind nicht vorgesehen. • Bei der Abgrenzung ist auf das vertragliche Aufgabenspektrum, Zielgruppe sowie sächliche und personelle Ausstattung der Einrichtung abzustellen; einfache Maßnahmen ohne besondere medizinische Fachkunde (z.B. Tablettengabe, Blutdruckmessung) gehören regelmäßig zum Aufgabenbereich der Einrichtung. • Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden nicht generell medizinische Behandlungspflege; die Pflegekassenpauschale (§ 43a SGB XI) deckt nur bestimmte Aufwendungen und kann die Leistungspflicht nicht generell auf die Einrichtung übertragen. • Im konkreten Fall ergab die Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII, dass das JJH ein niederschwelliges Leistungsangebot mit überwiegend pädagogisch-sozialpädagogischem Personal betreibt und Hilfen bei Gesundheitsversorgung, einschließlich Unterstützung bei Medikamenteneinnahme und Blutdruckkontrolle, umfasst. • Folgerung: Für die Zeiträume, in denen nur einfache Maßnahmen anfielen (Sept 2009–Mai 2011), bestand kein Erstattungsanspruch der Klägerin gegen die Krankenkasse; dagegen sind Kosten für Injektionen und fachgerechte Verbandwechsel (Okt 2008–Aug 2009, teils) erstattungsfähig, müssen aber zur Höhe noch vom LSG konkret ermittelt werden. Die Revision der Krankenkasse wird teilweise stattgegeben: Das Urteil des LSG Hamburg wird insoweit aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung zurückgewiesen, soweit es um Kostenerstattung für die Zeiträume geht, in denen Injektionen und fachgerechte Verbandwechsel angefallen sind; in diesen Punkten ist der Erstattungsanspruch begründet und vom LSG konkret zu beziffern. Für die Zeit, in der die häusliche Krankenpflege ausschließlich aus der Hilfe beim Herrichten und Verabreichen von Tabletten und aus Blutdruckmessungen bestand (Sept 2009–Mai 2011), war die Revision erfolgreich: hierfür besteht kein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil diese Maßnahmen regelmäßig zum Leistungsumfang der Einrichtung der Eingliederungshilfe gehören. Insgesamt ist damit die Klage insoweit abzuweisen, als die geltend gemachten Kosten auf einfache lebenspraktische Hilfen entfallen; die Klägerin hat hingegen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die fachlicheren Maßnahmen, deren konkrete Höhe das LSG zu ermitteln hat. Das LSG hat ferner über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden.