B 3 KR 7/13 R

Prüfanzeige durch Krankenkasse reicht zur Fristwahrung; Herausgabe von Behandlungsunterlagen an MDK • Die Krankenkasse kann einen Prüfauftrag an den MDK erteilen und dem Krankenhaus selbst fristwahrend die Prüfanzeige übermitteln; eine zusätzliche Anzeige durch den MDK ist nicht stets erforderlich. • Voraussetzung für die Herausgabepflicht der Behandlungsdokumentation ist ein von der Krankenkasse erteilter Prüfauftrag, der innerhalb der Sechswochenfrist des § 275 Abs.1c SGB V eingeläutet worden ist. • Die Herausgabe- und Mitwirkungspflicht des Krankenhauses nach § 276 Abs.2 S.1 SGB V besteht, wenn die Anzeige die Beauftragung des MDK und den Prüfgrund hinreichend darlegt. • Die Stufenklage ist zulässig, wenn die Krankenkasse zur Sachverhaltsaufklärung Behandlungsunterlagen benötigt; der Erstattungsanspruch kann in der zweiten Stufe offen gelassen werden. Der Patient K R war vom 23.–25.10.2007 stationär wegen einer Bänderoperation an der Hand in der Klinik des Beklagten behandelt worden. Die Krankenkasse (Klägerin) beglich die Rechnung vom 26.10.2007 zunächst, beauftragte aber den MDK am 12.11.2007 mit einer Abrechnungsprüfung, weil der präoperative Tag als sekundäre Fehlbelegung auffällig erschien. Die Klägerin informierte das Krankenhaus am 12.11.2007 über den Prüfauftrag; der MDK bescheinigte am 12.11.2007, dass die Aktenlage eine abschließende Bewertung des präoperativen Tages nicht ermögliche und eine Begehung erforderlich sei. Das Krankenhaus verweigerte im Februar 2008 die Herausgabe der Behandlungsdokumentation; es berief sich darauf, die Prüfanzeige des MDK sei nicht innerhalb der Sechswochenfrist zugegangen. Die Vorinstanzen gaben der Klage zunächst abweisend statt; die Klägerin erhob Stufenklage auf Vorlage der Unterlagen und beantragte später Erstattung bis 1.838,81 Euro. • Rechtliche Einordnung: Zulässig ist die (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG; die Stufenklage ist nach § 202 SGG i.V.m. § 254 ZPO zulässig, weil die Herausgabe der Unterlagen zur Klärung des Erstattungsanspruchs erforderlich ist. • Anspruchsgrundlage für die Herausgabe ist § 276 Abs.2 S.1 SGB V in Verbindung mit § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V; Leistungserbringer sind verpflichtet, Sozialdaten dem MDK vorzulegen, soweit sie für die Prüfung erforderlich sind. • Dreistufiges Prüfschema: 1) Datenübermittlung nach § 301 SGB V; 2) ggf. sozialmedizinische Fallberatung durch den MDK; 3) förmliches Prüfverfahren nach § 275 Abs.1 Nr.1 i.V.m. Abs.1c SGB V mit Anzeige gegenüber dem Krankenhaus und Vorlage weiterer Unterlagen. • Fristwirkung der Prüfanzeige: Die Sechswochenfrist des § 275 Abs.1c S.2 SGB V setzt eine Einleitung der Prüfung in diesem Zeitraum voraus; diese Einleitung kann sowohl durch die Beauftragung des MDK als auch durch eine gleichzeitige oder unmittelbare Anzeige der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus bewirkt werden. • Auslegung der Vorschrift: Der Wortlaut lässt den Regelungsfall der Anzeige "durch den MDK" erkennen, schließt jedoch eine Prüfanzeige der Krankenkasse nicht aus, sofern aus der Anzeige ersichtlich ist, dass dem MDK ein Prüfauftrag erteilt wurde und der Prüfgrund benannt ist. • Anwendung auf den Fall: Die Anzeige der Klägerin vom 12.11.2007 enthielt Datum und Inhalt des Prüfauftrags sowie die Auffälligkeit (sekundäre Fehlbelegung, präoperativer Tag) und wirkte demnach fristwahrend; ein Zugang der MDK-Anzeige am 14.11.2007 konnte nicht nachgewiesen werden, war aber auch nicht erforderlich. • Folge: Die Mitwirkungspflicht des Krankenhauses zur Herausgabe der Behandlungsdokumentation entfällt nicht; das Krankenhaus ist verpflichtet, die Unterlagen dem MDK vorzulegen. Die Revision der Klägerin ist begründet. Die Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern: Der Beklagte ist zu verurteilen, die Behandlungsdokumentation über den stationären Aufenthalt des Versicherten K R vom 23. bis 25.10.2007 dem MDK vorzulegen. Die Klägerin hat ihren Prüfauftrag fristgerecht erteilt und dem Beklagten am 12.11.2007 hinreichend angezeigt, sodass die Sechswochenfrist des § 275 Abs.1c SGB V gewahrt ist. Das Krankenhaus ist daher zur Mitwirkung nach § 276 Abs.2 S.1 SGB V verpflichtet; die Herausgabe dient der Klärung eines möglichen Erstattungsanspruchs bis zu 1.838,81 Euro. Der Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.