B 8 SO 9/13 R

Nothelfererstattung bei Krankenhausbehandlung: Zuständigkeit, Eilfall und pro rata-Aufteilung der Fallpauschale • Ein Nothelfer kann von dem für den tatsächlichen Aufenthalt des Hilfebedürftigen zuständigen Sozialhilfeträger Erstattung der Aufwendungen nach § 25 SGB XII verlangen, wenn in einem Eilfall unverzügliche Hilfe notwendig war. • Für die örtliche Zuständigkeit in Eilfällen ist der tatsächliche Aufenthalt des Hilfebedürftigen zum Zeitpunkt der Aufnahme maßgeblich (§ 98 Abs.2 SGB XII); § 25 SGB XII begründet keine eigene Zuständigkeit. • Die Erstattungsfähigkeit bemisst sich nach den Aufwendungen, die der Sozialhilfeträger bei rechtzeitiger Kenntnis hätte aufwenden müssen; bei krankenhausfallpauschalierter Vergütung ist eine tagesbezogene anteilige (pro rata temporis) Aufteilung der Fallpauschale angezeigt. • Der Nothelfer muss den Sozialhilfeträger innerhalb angemessener Frist über den Eilfall informieren; weitergehende Ermittlungspflichten trifft der Nothelfer nach Ende des Eilfalls nicht, die weitere Sachaufklärung obliegt dem Träger. • Der Nachrang der Sozialhilfe (§ 2 Abs.1 SGB XII) greift nicht ein, wenn keine vorrangige Leistungszuständigkeit (z. B. GKV) besteht; bei Unionsbürgern können aufenthaltsrechtliche Voraussetzungen (§ 4 FreizügG/EU) die Versicherungspflicht nach § 5 SGB V ausschließen und damit eine vorrangige GKV-Zuständigkeit entfallen lassen. Die Klägerin, ein evangelisches Krankenhaus, behandelte den polnischen Staatsangehörigen B vom 23.3.2010 bis 3.4.2010 nach einer Schädelbasisfraktur. B war heroinabhängig, nicht erwerbstätig und gab bei Aufnahme an, weder Einkommen noch Krankenversicherung zu haben. Die Klägerin beantragte bei der Beklagten (zuständiger Sozialhilfeträger) Erstattung der Behandlungskosten; die Beklagte lehnte ab und berief sich auf eine mögliche Pflichtversicherung des B in der GKV nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V. SG Köln verurteilte die Beklagte zur Erstattung eines Teils der Kosten; das LSG bestätigte dies mit der Begründung, es habe ein Eilfall vorgelegen und B sei nicht gkv-pflichtversichert. Die Beklagte rügte Verletzung des Nachranggrundsatzes und unzureichende Feststellungen zur Eilbedürftigkeit und zur Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen. Das BSG hob das LSG-Urteil auf und verwies zurück wegen unzureichender Feststellungen zur Frage, an welchen Tagen tatsächlich unabweisbarer Krankenhausbehandlungsbedarf bestand. • Zuständigkeit: Bei Eilfällen bestimmt sich die örtliche Zuständigkeit nach dem tatsächlichen Aufenthalt des Hilfebedürftigen zum Zeitpunkt der Aufnahme (§ 98 Abs.2 SGB XII). § 25 SGB XII dient der Erhaltung der Nothelferbereitschaft und knüpft an die gesetzlichen Zuständigkeitsregelungen an. • Tatbestandsvoraussetzungen § 25 SGB XII: Anspruch als Nothelfer setzt voraus, dass ein unabwendbarer Bedarf nach den relevanten SGB-XII-Vorschriften vorgelegen hat und der Nothelfer die Aufwendungen nicht selbst zu tragen hat; der Antrag muss innerhalb angemessener Frist gestellt werden. • Eilfall- und Bedürftigkeitsprüfung: Maßgeblich ist, ob im Zeitpunkt der Aufnahme (23.3.2010) eine unaufschiebbare Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestand; die bisherigen Feststellungen reichen hierfür nicht aus, weil aus Diagnose und durchgeführten Maßnahmen nicht klar hervorgeht, ob die Behandlung medizinisch zwingend und nur im Krankenhaus möglich war. • Unterrichtungspflicht und Obliegenheiten: Die Klägerin durfte wegen des Eilfalls nicht objektiv mehr den Sozialhilfeträger unterrichten; nach Wegfall des Eilfalls (24.3.2010) begann jedoch die Obliegenheit zur Unterrichtung, die das Krankenhaus verletzt hat, wenn es trotz fehlender Versicherungskarte keine Mitteilung machte. • Ermittlungslast: Nach Ende des Eilfalls trifft den Nothelfer keine weitergehende Ermittlungsobliegenheit gegenüber dem Sozialhilfeträger; die weitere Sachaufklärung obliegt dem Träger nach § 20 SGB X. • Datenerhebung: Der Sozialhilfeträger darf zur Überprüfung der Nothilfe-Geltendmachung Gesundheitsdaten des Patienten erheben (§ 67a SGB X) und das Krankenhaus ist zur Übermittlung erforderlicher Angaben verpflichtet. • Nachrang und GKV-Zuständigkeit: Der Nachrang der Sozialhilfe (§ 2 Abs.1 SGB XII) greift nicht, wenn keine vorrangige GKV-Leistung besteht. Unionsbürger, die nur unter Bedingungen des Freizügigkeitsrechts aufenthaltsberechtigt sind, können von der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V ausgeschlossen sein (§ 5 Abs.11 SGB V iVm § 4 FreizügG/EU). • Höhe der Erstattung: Maßgeblich sind die Kosten, die der Sozialhilfeträger bei rechtzeitiger Kenntnis hätte aufwenden müssen. Bei fallpauschalierter Vergütung nach dem SGB V ist die Gesamtabrechnung als Einheit zu ermitteln und dann tageweise (pro rata temporis) aufzuteilen; auch Zuschläge wie Langliegerzuschläge sind in die zu verteilenden Gesamtkosten einzubeziehen. • Zäsurwirkung der Kenntnisnahme: Die Kenntnis des Sozialhilfeträgers bildet die Zäsur für die Aufteilung der Ansprüche; nach Kenntnis ist eine Quasiversicherung vergleichbar zu behandeln und die Vergütung entsprechend tageweise aufzuteilen. • Weiteres Verfahren: Das LSG muss nach Zurückverweisung feststellen, an welchen Tagen ein unabweisbarer Krankenhausbedarf bzw. ggf. unaufschiebbare vorstationäre oder ambulante Maßnahmen bestanden und die taggenaue Aufteilung der Gesamtkosten vornehmen. Die Revision der Beklagten wurde teilweise stattgegeben: Das Urteil des LSG wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das BSG stellte verbindlich klar, dass die Klägerin grundsätzlich einen Anspruch als Nothelfer nach § 25 SGB XII gegen den örtlich zuständigen Sozialhilfeträger haben kann, sofern zum Zeitpunkt der Aufnahme ein Eilfall mit unabweisbarem Krankenhausbehandlungsbedarf vorlag und die weiteren Voraussetzungen des § 25 SGB XII erfüllt sind. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach dem tatsächlichen Aufenthalt zum Zeitpunkt der Aufnahme; der Nachrang der Sozialhilfe greift nicht, wenn keine vorrangige GKV-Zuständigkeit besteht. Hinsichtlich der Höhe der Erstattung ist die maßgebliche Fallpauschale als Gesamtkosten zu ermitteln und anschließend pro rata temporis auf die Tage des Eilfalls zu verteilen; auch Zuschläge sind hierbei zu berücksichtigen. Das LSG wird nun die fehlenden Feststellungen zur tatsächlichen medizinischen Unaufschiebbarkeit an den einzelnen Tagen und zur korrekten tageweisen Aufteilung der Abrechnung vorzunehmen haben; danach ist über die Erstattungsforderung abschließend zu entscheiden.