B 6 KA 5/14 R

KZÄV kann über Gutachterkosten per Verwaltungsakt entscheiden; spezielle Schiedsregelung vor § 22 EKV-Z • Die KZÄV ist befugt, im Verhältnis zur Krankenkasse durch Verwaltungsakt über die Übernahme von Gutachterkosten zu entscheiden. • Eine im Bereich der Versorgung mit Zahnersatz getroffene Regelung des Bundesschiedsamts (Ziffer II., 2. des Anhangs zur Vereinbarung) ist wirksam und kann gegenüber der allgemeineren Vorschrift des § 22 EKV-Z als speziellere Norm Vorrang haben. • Ziffer II., 2. des Anhangs begründet eine Ermessensvorschrift; wenn die KZÄV statt dessen § 22 EKV-Z zugrunde legt, begeht sie Ermessensnichtgebrauch, was die Entscheidung rechtswidrig macht. Die bei der Klägerin versicherte Patientin erhielt 2007 eine prothetische Brückenversorgung durch die beigeladene Zahnärztin. Die Klägerin ließ wegen Beschwerden ein Mängelgutachten erstellen; dieses stellte einen Mangel fest und kostete 117,19 Euro. Die Krankenkasse erstattete den Kassenanteil an der Versorgung, die KZÄV lehnte jedoch die Übernahme der Gutachterkosten ab. Das Sozialgericht hob den Ablehnungsbescheid auf und verurteilte die KZÄV zur Entscheidung über die Kosten nach seiner Rechtsauffassung. Das Landessozialgericht wies die Berufung der KZÄV zurück. Die KZÄV rügte Revision und meinte, maßgeblich sei § 22 Abs. 2 EKV-Z; die Schiedsspruchregelung sei nicht einschlägig oder unwirksam. Der Senat hat ohne mündliche Verhandlung entschieden. • Zuständigkeit: Die KZÄV ist nach bundesmantelvertraglichen Regelungen allgemeine Vertragsinstanz; bei Streitfragen, ob eine Versorgung mangelhaft war und wer dafür verantwortlich ist, kann sie gegenüber der Krankenkasse und dem Zahnarzt durch Verwaltungsakt entscheiden, um ein einheitliches Ergebnis zu gewährleisten (§ 82 SGB V, EKV-Z-Rechtscharakter). • Rechtsgrundlage: Neben § 22 Abs. 2 EKV-Z gilt die vom Bundesschiedsamt getroffene Vereinbarung über das Gutachterverfahren mit ihrem Anhang; Ziffer II., 2. des Anhangs regelt Mängelgutachten und enthält die Besonderheit, dass dem Vertragszahnarzt die Kosten auferlegt werden können, wenn er Mängel zu vertreten hat. • Normenkonkurrenz und Spezialität: Ziffer II., 2. des Anhangs ist gegenüber § 22 Abs. 2 EKV-Z als speziellere Norm anzusehen, weil sie ausschließlich Mängelgutachten bei Zahnersatz (Prothetik) erfasst und daher in diesem speziellen Bereich vorrangig angewendet werden kann. • Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs: Das Bundesschiedsamt (BSchA) hat bindende Normen geschaffen; gerichtliche Überprüfung durch nicht beteiligte KZÄVen beschränkt sich auf die Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht. Formelle oder interne Verfahrensfragen des Schiedsverfahrens sind im Prozess zwischen Kasse und KZÄV nicht zu prüfen. • Ermessenspflicht: Ziffer II., 2. des Anhangs enthält eine Ermessensermächtigung. Die Beklagte hat aber ihre Entscheidung allein auf § 22 EKV-Z gestützt, der kein Ermessen vorsieht; damit hat sie ihr Ermessen nicht ausgeübt (Ermessensnichtgebrauch), was die Entscheidung rechtswidrig macht. • Folge: Die angefochtene Entscheidung ist rechtswidrig; die KZÄV muss neu entscheiden und dabei die ihr eingeräumte Ermessensregelung beachten und die vom Senat entwickelten Auslegungsgrundsätze zu Ziffer II., 2. anwenden. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die KZÄV durfte über die Übernahme der Gutachterkosten per Verwaltungsakt entscheiden, hat aber zu Unrecht § 22 EKV-Z anstatt der spezielleren Regelung in Ziffer II., 2. des Anhangs der Vereinbarung zugrunde gelegt. Da Ziffer II., 2. eine Ermessensvorschrift enthält, hätte die Beklagte Ermessen ausüben müssen; das Unterlassen dieser Ermessensausübung macht ihre Entscheidung rechtswidrig. Die Sache geht zur erneuten Entscheidung an die Beklagte zurück, die dabei die besondere Regelung für Mängelgutachten und die vom Senat entwickelten Auslegungsgrundsätze zu beachten hat. Die Beklagte trägt die Kosten der Revision.