B 3 KR 22/12 R

Beschleunigungsgebot und formgerechter MDK‑Prüfauftrag bei Herausgabeverlangen von Krankenkassen • Der Anspruch einer Krankenkasse auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK setzt einen gesetzlich gedeckten, konkret begründeten Prüfauftrag nach § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V voraus. • Die Krankenkasse kann mit Einwendungen gegen eine bereits vorbehaltlos und zeitnah bezahlte Krankenhausrechnung ausgeschlossen sein, wenn sie die Überprüfung erst nach erheblicher Zeit (hier ca. 3½ Jahre) einleitet; der Beschleunigungsgrundsatz wirkt auch zugunsten der Krankenhäuser. • Fehlt eine konkrete Darlegung von Auffälligkeiten, ist der MDK-Auftrag unzulässig und das Krankenhaus berechtigt, weitergehende Unterlagen nicht herauszugeben (vgl. § 276 Abs.2 S.1 SGB V und § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V). • Die Verwirkung von Erstattungs- oder Herausgabeansprüchen der Krankenkasse ist zu prüfen; bei längerer Untätigkeit kann Verwirkung eintreten und damit der Anspruch entfallen. • Die Stufenklage ist zur Sicherung eines noch unbezifferten Rückforderungsanspruchs zulässig, sofern die Höhe erst durch Herausgabe und MDK-Begutachtung ermittelbar ist (§ 54 Abs.5 SGG iVm § 202 SGG und § 254 ZPO). Die Klägerin (Krankenkasse) zahlte am 22.8.2006 eine Krankenhausrechnung über 6.597,88 EUR für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten vom 2. bis 18.8.2006. Am 10.2.2010 beauftragte sie den MD BEV mit einer Rechnungsprüfung zur Plausibilität der Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses und forderte das Krankenhaus zur Überlassung von Entlassungsbericht, Pflegedokumentation und Patientenkurve auf. Das Krankenhaus verweigerte die Herausgabe mit Verweis auf das gebot der beschleunigten Prüfung und verweigerte die Mitwirkung angesichts der langen Zeit seit Rechnungslegung. Die Kasse erhob im Wege der Stufenklage Herausgabe der Unterlagen und, ggf. daraus folgend, Erstattung überzahlter Beträge; die Vorinstanzen wiesen die Klage ab. Die Revision rügt u.a. Verletzung materiellen Rechts und fehlerhafte Anwendung des Beschleunigungsgebots. Die Rechtsfrage drehte sich um die Zulässigkeit des MDK‑Auftrags, die Voraussetzungen des § 276 Abs.2 S.1 SGB V und die Verwirkung wegen Untätigkeit. • Zulässigkeit: Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG erhoben und die Stufenklage ist wegen unbeziffertem Rückforderungsantrag zulässig; die Krankenkasse ist prozessführungsbefugt für den Herausgabeanspruch (§ 276 Abs.2 S.1 SGB V). • Voraussetzung der Herausgabe: Nach § 276 Abs.2 S.1 SGB V sind Leistungserbringer zur direkten Übermittlung an den MDK verpflichtet, soweit die Prüfung vom MDK erforderlich ist; dies setzt einen Prüfauftrag gemäß § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V voraus, der konkrete Auffälligkeiten begründen muss. • Dreistufiges Prüfschema: Zuerst sind Angaben nach § 301 SGB V zu übermitteln; ergibt sich daraus kein abschließendes Ergebnis, ist ein MDK‑Gutachten nach § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V einzuholen; erst dann kann das Krankenhaus nach § 276 Abs.2 S.1 SGB V zu weitergehender Herausgabe verpflichtet werden. • Fehlen konkreter Auffälligkeiten: Im vorliegenden Fall lagen die der Abrechnung zu Grunde liegenden Diagnosen und Angaben nach § 301 SGB V in sich schlüssig; die Klägerin legte keine verwertbaren Umstände dar, die eine Einzelfallauffälligkeit iSv § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V begründen würden, sodass der Prüfauftrag nicht den gesetzlichen Anforderungen genügte. • Beschleunigungsgebot und Verwirkung: Unabhängig von Verjährungsfragen ist die Krankenkasse nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) an Einwendungen ausgeschlossen, wenn sie die Überprüfung nicht zeitnah einleitet. Angemessene Zeiträume sind durch die ständige Rechtsprechung konkretisiert; ein Abwarten von ca. 3½ Jahren ist ohne besondere Rechtfertigung zu lang und erfüllt die Voraussetzungen der Verwirkung (Zeitmoment, Umstandsmoment, Untätigkeit). • Waffengleichheit: Das Beschleunigungsgebot und die daraus abgeleiteten Zeitgrenzen gelten sowohl für Nachforderungen der Krankenhäuser als auch für Erstattungsansprüche der Krankenkassen; § 275 Abs.1c SGB V präzisiert nur bestehende Anforderungen. • Ergebnis der Anwendung: Da der Prüfauftrag unzureichend begründet war und die Klägerin die Prüfung erst nach erheblicher Zeit einleitete, bestanden weder ein durchsetzbarer Herausgabeanspruch noch ein durchsetzbarer Erstattungsanspruch; der Einwand der Verwirkung greift ein. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens und der Streitwert beträgt 6.597,88 EUR. Begründet wurde dies damit, dass der der Herausgabeverfügung zugrunde liegende MDK‑Auftrag nicht konkret die gesetzlichen Voraussetzungen des § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V erfüllte und die Klägerin das Prüfverfahren erst ca. 3½ Jahre nach Rechnungslegung und vollständiger Zahlung einleitete. Aufgrund des Beschleunigungsgebots und der ergänzenden Rechtsprechung des BSG hat die Klägerin durch ihr langes Zuwarten das Vertrauen des Krankenhauses begründet, dass keine Korrekturmehr vorgenommen werde; damit sind Anspruch und Hilfsanspruch auf Herausgabe der Unterlagen nach Treu und Glauben verwirkt. Folglich besteht weder ein durchsetzbarer Herausgabeanspruch noch ein durchsetzbarer Erstattungsanspruch mehr, weshalb die Vorinstanzen zu Recht abgewiesen haben.