B 1 KR 49/12 R

Kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Substitutionsgebot; Aufrechnung durch Krankenkasse • Apotheker erwerben Vergütungsanspruch nur bei Einhaltung der öffentlich-rechtlichen Lieferberechtigung nach §129 SGB V und den ergänzenden Rahmen‑ und Landesverträgen. • Verstößt der Apotheker gegen das Substitutionsgebot (§129 Abs.1 S.3 SGB V i.V.m. §4 RV), begründet dies keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse. • Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen und damit nach Maßgabe von §69 S.4 SGB V bzw. analog §387 BGB gegen Vergütungsansprüche aufrechnen. • Vertragsrechtliche Sanktionen in Rahmenverträgen schließen den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht aus. • Die Anwendung bereicherungsrechtlicher Grundsätze zugunsten des Apothekers ist ausgeschlossen, wenn dadurch das Substitutionssystem und das Wirtschaftlichkeitsgebot unterlaufen würden. Der klagende Apotheker gab am 1.10.2007 auf Rezept ein namensbezogen verordnetes Arzneimittel (Junizac 150 mg) an eine Versicherte der beklagten Krankenkasse ab. Die Beklagte hatte für dieses Produkt keinen Rabattvertrag, wohl aber für mehrere wirkstoffgleiche, austauschbare Rabattvertragsarzneimittel. Die Krankenkasse vergütete zunächst unter Abzug des Apothekerrabatts und machte dann einen Erstattungsanspruch geltend, den sie gegen einen anderen Vergütungsanspruch des Apothekers aufrechnete. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 17,49 Euro; die Krankenkasse legte Revision ein. Streitgegenstand war, ob die Aufrechnung wirksam ist und ob dem Apotheker wegen der Abgabe trotzdem ein Vergütungsanspruch zusteht. • Rechtslage und Anspruchsaufbau: Nach §129 SGB V in Verbindung mit den ergänzenden Rahmen‑ und Landesverträgen begründet die Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel die öffentlich-rechtliche Lieferpflicht der Apotheker und den daraus folgenden Vergütungsanspruch; Kaufvertragsrecht findet entsprechende Anwendung nicht. • Vorliegen des Vergütungsanspruchs: Die dem SG zugrunde liegenden Feststellungen ergeben, dass der einzelne Vergütungsanspruch ursprünglich bestand; diese Feststellungen sind für den Senat bindend. • Aufrechnung durch die Krankenkasse: Die Beklagte konnte analoge Anwendung der §§387 ff. BGB i.V.m. §69 S.4 SGB V vornehmen. Die Krankenkasse hatte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, weil die gezahlte Vergütung ohne Rechtsgrund erfolgte. • Substitutionsgebot und Folge: Der Apotheker war zur Abgabe eines rabattbegünstigten, wirkstoffgleichen Arzneimittels verpflichtet (§129 Abs.1 S.3 SGB V; §§4 Abs.2,4 RV). Die Voraussetzungen hierfür lagen vor; der Kläger verstieß gegen das Substitutionsgebot, weshalb kein Vergütungsanspruch entstand. • Höhe des Erstattungsanspruchs: Der Erstattungsanspruch umfasst den vollen rechtsgrundlos gezahlten Betrag; eine Begrenzung auf die Differenz zum Rabattvertragsarzneimittel ist nicht vorgesehen. • Rechtsfolgenvertragliche Sanktionen: Vertragliche Sanktionen in §11 RV schließen den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht aus; dieser dient der Rückabwicklung rechtswidriger Vermögensverschiebungen und dem Wirtschaftlichkeitsgebot. • Verfassungs- und höherrangiges Recht: Die Auslegung des Substitutionsgebots und die damit verbundenen Beschränkungen der Berufsausübung der Apotheker sind verfassungsgemäß und verhältnismäßig, weil sie dem Gemeinwohl (Sicherung der GKV-Finanzen) dienen. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte hat wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 17,49 Euro gegen den Vergütungsanspruch des Klägers aufgerechnet, weil der Apotheker gegen das Substitutionsgebot gem. §129 Abs.1 S.3 SGB V i.V.m. §4 RV verstoßen hatte und daher kein Vergütungsanspruch entstand. Der Erstattungsanspruch umfasst den vollen rechtsgrundlos gezahlten Betrag; vertragliche Sanktionen oder eine Beschränkung auf eine Differenzforderung verhindern die Aufrechnung nicht. Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger gemeinsam mit dem Beigeladenen zu tragen. Damit bleibt die Krankenkasse im Ergebnis, dass sie Zahlungen zurückfordern und aufrechnen darf, erfolgreich.