B 12 KR 22/09 R

Beitragsbemessung freiwillig Versicherter in Pflegeheimen: Abgrenzung beitragspflichtiger Einnahmen • Bei freiwillig Krankenversicherten, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen und in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben, sind bei der Beitragsbemessung nach § 240 SGB V nur solche Leistungen als Einnahmen zu berücksichtigen, die nach § 35 Abs.1 S.2 i.V.m. § 42 S.1 Nr.1–3 SGB XII dem notwendigen Lebensunterhalt entsprechen. • Zweckgebundene Leistungen, die ergänzend zur Pflegebedürftigkeit gewährt werden (z. B. Heimkosten zur Abdeckung des Pflegebedarfs), sind von der Beitragsbemessung in der freiwilligen Krankenversicherung auszunehmen. • Fehlt in der Satzung der Krankenkasse eine spezielle Regelung, reicht die allgemeine Generalklausel (z. B. § 19 Abs.1) unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB XII grundsätzlich aus, um die maßgeblichen Einnahmen zu erfassen; die gesetzliche Mindestbeitragsbemessung (§ 240 Abs.4 S.1 SGB V) tritt nicht automatisch wegen praktischer Abgrenzungsschwierigkeiten ein. • Wenn aus der Aktenlage unklar bleibt, welche der in Betracht kommenden Posten (Regelsatz, KdU, Mehrbedarfe, Barbetrag, fiktive Kranken- und Pflegebeiträge) tatsächlich berücksichtigt wurden und ob damit die Mindestbemessungsgrundlage überschritten wird, bedarf es weiterer Feststellungen durch die Vorinstanz. Der Kläger, freiwillig krankenversichert und Empfänger von Leistungen nach dem SGB XII, lebte in einer vollstationären Pflegeeinrichtung und erhielt vom Sozialhilfeträger Heimkosten sowie einen Barbetrag. Die Beklagte (Krankenkasse) änderte 2005 ihre Satzungsbemessung und setzte die Beiträge anhand der nach ihrer Auffassung tatsächlichen Einnahmen deutlich höher an. Der Kläger widersprach, weil die unmittelbar an die Einrichtung zahlbaren Beträge seiner Ansicht nach nicht als beitragspflichtige Einnahmen zu behandeln seien. Das Sozialgericht hob Teile der Beitragsfestsetzung auf; das LSG gab dem Kläger in der Berufung weitergehend Recht und hielt wegen Abgrenzungs- und Berechnungsproblemen die gesetzliche Mindestbemessung für einschlägig. Die Krankenkasse reichte Revision ein; das BSG hob das LSG-Urteil auf und verwies die Sache zurück. • Revisionsgerichtlich war nur die Beitragsfestsetzung ab 16.6.2005 bis zur letzten mündlichen Verhandlung (12.11.2008) zu prüfen; frühere Zeiträume sind rechtskräftig entschieden. • Grundsatz: Nach § 240 Abs.1–2 SGB V bestimmen die Satzungen die Beitragsbemessung, sind aber so auszulegen, dass die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds berücksichtigt wird; Mindestbemessung nach § 240 Abs.4 S.1 SGB V bildet Untergrenze. • Die Generalklausel der Satzung (§ 19 Abs.1) reicht grundsätzlich aus, um laufende Sozialleistungen, die dem allgemeinen Lebensunterhalt dienen, als beitragspflichtige Einnahmen zu erfassen (etwa Regelsatz, KdU, Mehrbedarfe, Barbetrag, vom Sozialhilfeträger übernommene (fiktive) Kranken- und Pflegebeiträge). • Leistungen mit besonderer Zweckbestimmung zur Kompensation von Pflegebedürftigkeit (z. B. Pflegekosten, Investitionsanteile, grundpauschale Heimkosten), die den spezifischen Pflegebedarf abdecken, sind nicht dem allgemeinen Lebensunterhalt zuzurechnen und daher von der Beitragsbemessung auszunehmen. • Mit Einführung des SGB XII wurde durch § 35 Abs.1 S.2 i.V.m. § 42 S.1 Nr.1–3 SGB XII der notwendige Lebensunterhalt in stationären Einrichtungen pauschal dem Umfang der Grundsicherungsleistungen zugeordnet; hieraus folgt, dass Grundpauschale und anteilige Investitionsbeträge nicht automatisch als beitragspflichtige Einnahmen gelten. • Die Auffassung des LSG, es bedürfe wegen praktischer Abgrenzungsschwierigkeiten stets einer speziellen Satzungsregelung und deshalb regelmäßig der gesetzlichen Mindestbemessung, wird zurückgewiesen; das SGB XII bietet hinreichende Vorgaben zur Abgrenzung. • Mangels abschließender Klarheit der Feststellungen zu den konkret zu berücksichtigenden Posten (etwa ob Mehrbedarfe oder einmalige Bedarfe vollständig erfasst wurden und ob die KdU zutreffend bemessen sind) ist die Sache zur erneuten Feststellung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen. Die Revision der Beklagten war erfolgreich; das Urteil des Landessozialgerichts wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Inhaltlich stellt das BSG klar, dass bei freiwillig versicherten SGB-XII-Empfängern in Pflegeheimen bei der Beitragsbemessung nur solche Leistungen als Einnahmen zu berücksichtigen sind, die dem notwendigen Lebensunterhalt im Sinne des § 35 Abs.1 S.2 i.V.m. § 42 S.1 Nr.1–3 SGB XII entsprechen (Regelsatz, KdU, Mehrbedarfe, Barbetrag, fiktive Krankheits-/Pflegebeiträge), während zweckgebundene, pflegebedingte Heimkosten nicht beitragspflichtig sind. Weil die Vorinstanz unklare Feststellungen zu den tatsächlich zu berücksichtigenden Posten getroffen hat und nicht verlässlich feststellen kann, ob die Mindestbemessungsgrundlage überschritten wird, muss das LSG die notwendigen Feststellungen nachholen und auf dieser Grundlage neu entscheiden.