B 1 KR 18/10 R

Rechtmäßigkeit bundesausschusslicher Indikationsfestlegung für ICSI und Folge für Erstattungsanspruch • Der Bundesausschuss durfte in den Richtlinien zur künstlichen Befruchtung Indikationen für ICSI verbindlich und restriktiv festlegen; seine Regelung ist formell und materiell rechtmäßig. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung den Leistungen entspricht, die die Krankenkassen grundsätzlich als Sachleistung zu erbringen hätten. • Bei uneinheitlichen Spermiogrammbefunden ist die Progressivmotilität das entscheidende Kriterium; liegt sie über den in den Richtlinien genannten Grenzwerten, besteht kein Anspruch på ICSI-Leistungen der GKV. • Die sozialgerichtliche Kontrolle darf die fachlichen Wertungen des Bundesausschusses nur daraufhin prüfen, ob Zuständigkeit, Verfahren und gesetzliche Vorgaben eingehalten wurden; sie darf nicht eigene medizinische Wertungen an deren Stelle setzen. Die Eheleute, beide bei derselben Ersatzkrankenkasse versichert, ließen im August 2006 eine ICSI-Behandlung durchführen und zahlten hierfür 6.052,52 Euro. Der Ehemann leidet an Oligoasthenozoospermie; Spermiogramme zeigten Spermienkonzentrationen deutlich unter 10 Mio/ml, aber Progressivmotilitäten von 25 % und 66 %. Die Krankenkasse hatte zuvor die Kostenübernahme abgelehnt mit Verweis auf die Richtlinien des Bundesausschusses zur künstlichen Befruchtung, wonach die Indikationsvoraussetzungen für ICSI nicht vorlägen. Nach erstinstanzlicher Abweisung verurteilte das Landessozialgericht die Krankenkasse zur Hälfte der Kosten. Die Krankenkasse legte Revision ein mit dem Vorwurf, das LSG habe eigene medizinische Wertungen an die Stelle der bundesausschusslichen Regeln gesetzt. Das Bundessozialgericht prüfte, ob die Richtlinien rechtmäßig sind und ob ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V besteht. • Revisionszulässigkeit und Begründetheit: Die Revision der Beklagten ist zulässig und erfolgreich; die Kläger haben keinen Erstattungsanspruch auf Hälfte der ICSI-Kosten. • Rechtsgrundlage: Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Kassen generell als Sachleistung zu erbringen haben; das fehlte hier. • Indikationsregelung durch den Bundesausschuss: § 27a SGB V verweist auf den GBA zur Konkretisierung der medizinischen Voraussetzungen; der Bundesausschuss hat in den Richtlinien (Beschluss 26.2.2002) verbindliche Indikationskriterien für ICSI aufgestellt. • Prüfumfang der Gerichte: Die Gerichte dürfen die vom GBA erlassenen Richtlinien formell und materiell prüfen, sollen aber nicht eigene fachliche Wertungen an deren Stelle setzen; die Prüfung beschränkt sich auf Einhaltung von Zuständigkeit, Verfahren und gesetzlichen Vorgaben. • Inhaltliche Rechtmäßigkeit der Richtlinien: Der GBA berücksichtigte die Studienlage und Beteiligungsverfahren; die Festlegung, bei uneinheitlichen Befunden die Progressivmotilität als entscheidendes Kriterium heranzuziehen und strengere Mindestanforderungen als für IVF zu setzen, ist sachgerecht und mit § 27a SGB V, § 12 Abs.1 SGB V und § 2 Abs.1 S.3 SGB V vereinbar. • Anwendung auf den Fall: Bei den Spermiogrammen des Klägers lag die Progressivmotilität über den Grenzwerten, weshalb die bundesausschusslichen Indikationen für ICSI nicht erfüllt waren; somit bestand kein Leistungsanspruch im August 2006. • Verfassungs- und Gleichheitsrechtliche Prüfung: Die Differenzierung der Richtlinien widerspricht nicht Art.3 GG; die Abgrenzung zwischen IVF und ICSI ist durch sachliche Gründe (Konzeptionswahrscheinlichkeit, Kosten, medizinische Eigengesetzlichkeiten) gerechtfertigt. Die Revision der Krankenkasse ist erfolgreich; das Urteil des LSG vom 20.05.2010 wird aufgehoben und die Berufung der Kläger gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Erstattung der hälftigen Kosten der ICSI-Behandlung aus dem August 2006, weil die bundesausschusslichen Richtlinien zur Indikationsstellung rechtmäßig sind und die Voraussetzungen für eine Kassenleistung nach § 27a SGB V im streitigen Zeitpunkt nicht erfüllt waren. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 SGB V kommt daher nicht in Betracht, weil die behandelte Maßnahme nicht zu den von der Kasse ohnehin als Sachleistung zu erbringenden Leistungen gehörte. Die Kostenentscheidung basiert auf § 193 SGG; es sind keine Kosten zu erstatten.