B 1 KR 17/10 R

Anspruch auf Entfernung harter Beläge an Implantaten als Naturalleistung • Versicherte haben Anspruch auf die Entfernung harter, verkalkter Beläge an Implantaten durch professionelle Reinigung als Naturalleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, sofern die Implantate als Sachleistung aufgrund einer Ausnahmeindikation erbracht wurden. • Die Leistungspflicht der GKV für Implantatreinigung erstreckt sich nicht über die Entfernung harter Beläge hinaus; Ansprüche auf Entfernung weicher Beläge, Abtrenn- und Wiedereingliederungsleistungen oder zusätzliche Maßnahmen sind nicht ohne eine abrechenbare BEMA-Position oder andere tragfähige Rechtsgrundlage gedeckt. • Die Tatsache, dass bestimmte Leistungen nicht adäquat im BEMA bewertet sind, schließt die Leistungspflicht nicht aus; Bewertungsfragen sind vom Bewertungsausschuss zu regeln. • Die Regelung über Erstversorgung mit Implantaten bei Ausnahmeindikationen (§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V i.V.m. BehandlRL-ZÄ) begründet keine Verpflichtung der GKV, darüber hinausgehende Folgebehandlungen zu übernehmen. • Für eine grundrechtsbasierte Ausweitung der Leistungspflicht besteht kein Anlass, weil die Implantatreinigung nicht einen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen vergleichbaren Schweregrad erreicht. Die Klägerin ist bei der beklagten Ersatzkasse versichert und erhielt 2003 nach schweren Verletzungen je vier Implantate im Ober- und Unterkiefer mit Suprakonstruktionen. Sie beantragte 2005 die Übernahme der Kosten für eine professionelle Implantatreinigung einschließlich Entfernung harter und weicher Beläge, Abtrenn- und Wiedereingliederung des Zahnersatzes und einer Schichtaufnahme. Die Beklagte lehnte ab. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Übernahme der Kosten einer professionellen Implantatreinigung; das Landessozialgericht wies die Berufung der Beklagten zurück. In der Revision begehrt die Beklagte die Abweisung der Klage mit der Rüge, dass die verlangten Leistungen nicht zum vertragszahnärztlichen Leistungskatalog gemäß BehandlRL-ZÄ und BEMA gehörten. Das Bundessozialgericht prüfte, ob aus gesetzlichen Vorgaben ein Anspruch auf die begehrten Reinigungsleistungen folgt. • Rechtliche Grundlagen sind § 27 Abs. 1, § 28 Abs. 2 und § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V sowie die Richtlinien für die vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlRL-ZÄ) und der BEMA. • Die zahnärztliche Krankenbehandlung umfasst nach § 28 Abs. 2 SGB V Tätigkeiten zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten; die BehandlRL-ZÄ konkretisiert diese Leistungen und nennt in Abschnitt B.VI.1 das Entfernen harter, verkalkter Beläge. • Harte Beläge an Implantaten sind nach Wortlaut und Zweck der Regelung von Nr. 107 BEMA-Z und den BehandlRL-ZÄ erfasst, weil Implantate und darauf befestigter nicht herausnehmbarer Zahnersatz gleichermaßen professionelle Entfernung harter Beläge erfordern. • Die fehlende oder unzureichende Bewertung im BEMA begründet nicht per se das Fehlen einer Leistungspflicht; der Bewertungsausschuss hat die Bewertungsgrundlagen fortzuschreiben. Bei Fehlen notwendiger BEMA-Positionen kommt höchstens ein Anspruch auf Leistungsverschaffung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht, wenn systemnahe Korrekturen nicht möglich sind. • Die Vorschrift des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V begrenzt sich auf die Erstversorgung mit Implantaten im Rahmen von Ausnahmeindikationen und begründet keine weitergehende Pflicht der GKV für nachfolgende Leistungen über die Entfernung harter Beläge hinaus. • Verweise auf die GOÄ ändern nichts an der materiellen Begrenzung der Leistungspflicht; die GOÄ kommt nur subsidiär bei fehlender BEMA-Position zur Anwendung. • Auch die Regelung über Nebenleistungen zu Hilfsmitteln (§ 33 Abs.1 Satz 4 SGB V) und grundrechtsorientierte Erwägungen rechtfertigen keine Ausweitung der Leistungspflicht auf die Entfernung weicher Beläge oder zusätzliche technische Leistungen. • Folge: Anspruch besteht beschränkt auf die Entfernung harter, verkalkter Beläge; weitergehende Reinigungsleistungen sind nicht anspruchsbegründet. Die Revision der Beklagten war teilweise begründet. Die Urteile des Landessozialgerichts und Sozialgerichts sowie der Bescheid der Beklagten wurden insoweit geändert, dass die Klägerin Anspruch auf eine Implantatreinigung nur hinsichtlich der Entfernung harter, verkalkter Beläge hat. Einen weitergehenden Anspruch auf Entfernung weicher Beläge, Abtrenn- und Wiedereingliederung oder weitere geplante Maßnahmen hat die Klägerin nicht, weil hierfür keine tragfähige Rechtsgrundlage oder abrechenbare BEMA-Position besteht und § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sowie sonstiges höherrangiges Recht eine solche Leistungspflicht nicht begründen. Die Beklagte ist deshalb zur Gewährung und Kostenübernahme der Entfernung harter Beläge verpflichtet; weitergehende Kosten bleiben nicht erstattungspflichtig. Ferner wurden Kostenentscheidungen zugunsten der Klägerin getroffen.