B 12 KR 25/09 R

Versicherungspflicht nach §5 Abs.1 Nr.13 SGB V ausgeschlossen bei zuerkanntem Anspruch auf Grundsicherung • Empfang laufender Leistungen nach SGB XII im Sinn des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V ist auf den vom Sozialhilfeträger per Verwaltungsakt zuerkannten Beginn des Leistungsanspruchs abzustellen, nicht auf den tatsächlich ausgezahlten Leistungsbezug. • Für Ausländer nach § 5 Abs. 11 SGB V bestimmt § 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V den maßgeblichen Zeitpunkt für die Prüfung der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (erster Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis). • Wer zum maßgeblichen Zeitpunkt einen durch Verwaltungsakt zuerkannten Anspruch auf laufende Grundsicherungsleistungen hat, ist nach § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig; es kommt nicht auf den tatsächlichen Auszahlungstag an. • Die Auslegung dient dem Zweck, eine Verschiebung der Leistungsverantwortung von den Sozialhilfeträgern auf die gesetzliche Krankenversicherung zu verhindern und Missbrauch durch gesteuerte Unterbrechung des Leistungsbezugs zu vermeiden. Die Klägerin, 1936 geboren, weißrussische Staatsangehörige und jüdische Zuwanderin, erhielt im Mai/Juni 2007 Aufenthaltstitel und eine unbefristete Niederlassungserlaubnis zum 6.6.2007. Auf Antrag gewährte das Landratsamt Grundsicherungsleistungen nach SGB XII rückwirkend ab 1.6.2007. Die Klägerin meldete sich Mitte Juni 2007 bei der Krankenkasse zur Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V. Die Krankenkasse stellte mit Bescheid vom 26.6.2007 fest, sie sei nicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V versicherungspflichtig, weil nach § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V Empfänger laufender SGB-XII-Leistungen nicht dort versicherungspflichtig werden. Das Sozialgericht gab Klage teilweise statt; das Landessozialgericht wies die Klage jedoch ab. Die Revision der Klägerin ist zurückgewiesen worden. • Anwendbare Normen: § 5 Abs.1 Nr.13, § 5 Abs.8a, § 5 Abs.11, §186 Abs.11, §190 Abs.13 SGB V sowie SGB XII-Regelungen über Grundsicherung. • Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass die Klägerin in den persönlichen Anwendungsbereich des § 5 Abs.11 SGB V fällt; nach §186 Abs.11 Satz 2 SGB V ist für Ausländer der erste Geltungstag der Niederlassungserlaubnis maßgeblich für den Beginn der Mitgliedschaft. • § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V konkretisiert das Ausschlusstatut des § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V, indem Empfänger laufender Leistungen nach bestimmten Kapiteln des SGB XII nicht der Versicherungspflicht unterliegen; damit kann eine Absicherung außerhalb einer Versicherung den Tatbestand der Versicherungspflicht verdrängen. • Der Begriff "Empfänger" in § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V ist im Sinne der Systematik und des Gesetzeszwecks so auszulegen, dass auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt festgelegten Beginn des Leistungsanspruchs abzustellen ist und nicht auf den tatsächlichen Auszahlungstag. • Diese Auslegung dient dem Zweck, die Leistungsverantwortung der Sozialhilfeträger für die Krankenbehandlung zu erhalten und eine steuerbare Unterbrechung des Leistungsbezugs zur Umgehung der Vorrangregelung zu verhindern; sie steht im Einklang mit anderen Regelungen (§186, §190 SGB V) und früherer Rechtsprechung des Gerichts. • Folge: Da der Sozialhilfeträger der Klägerin auf ihren am 5.6.2007 gestellten Antrag rückwirkend ab 1.6.2007 Grundsicherungsleistungen zuerkannte, bestand zum maßgeblichen Zeitpunkt 6.6.2007 ein Anspruch auf laufende Leistungen nach SGB XII, sodass § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V ausschließt. • Die Tatsache, dass Leistungen am 6.6.2007 noch nicht tatsächlich ausgezahlt waren, ist unbeachtlich; ausschlaggebend ist die vom Sozialhilfeträger bestimmte Anspruchsbegründung. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. Die Klägerin war am 6.6.2007 nicht nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V versicherungspflichtig, weil ihr auf Antrag hin durch Verwaltungsentscheidung ein Anspruch auf laufende Grundsicherungsleistungen zuerkannt wurde, so dass nach § 5 Abs.8a Satz 2 SGB V die Versicherungspflicht ausscheidet. Maßgeblich war der vom Sozialhilfeträger bestimmte Beginn des Leistungsanspruchs (rückwirkend ab 1.6.2007), nicht der Zeitpunkt der tatsächlichen Auszahlung. Damit blieb die Zuständigkeit der Sozialhilfeträger für die Krankenbehandlung erhalten und eine Verschiebung der Leistungsverantwortung auf die gesetzliche Krankenversicherung vermieden. Die Kosten des Revisionsverfahrens wurden der Klägerin nicht erstattet.