B 6 KA 23/09 R

Kostenpauschalen bei fraktionierten Laborleistungen: Ausschluss der Nummer 7120 bei Vorliegen der Nr. 7103 • Bei fraktionierten Laborleistungen ist die Kostenpauschale Nr. 7120 EBM-Ä nicht abrechenbar, wenn für denselben Patienten im selben Quartal die Pauschalerstattung Nr. 7103 EBM-Ä abgerechnet worden ist oder insgesamt entstanden ist. • Der Begriff "Fälle" in der Anmerkung zu Nr. 7120 EBM-Ä ist weiter als der Behandlungsfall einer einzelnen Arztpraxis und umfasst die gesamten für einen Patienten in einem Quartal erbrachten Laboruntersuchungen. • Leistungsbeschreibungen des EBM-Ä sind vorrangig nach ihrem Wortlaut und im Rahmen der Systematik des Gebührenverzeichnisses auszulegen; eine analoge Ausdehnung ist unzulässig, entstehungsgeschichtliche Auslegung darf ergänzend herangezogen werden, wenn Unterlagen der Regelungsurheber vorliegen. • Die Kassenärztliche Vereinigung war zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung befugt nach den damals einschlägigen Vorschriften des BMV-Ä und EKV-Ä bzw. künftig § 106a SGB V. Die Klägerin (Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin) stritt mit der Beklagten um die Abrechenbarkeit der Pauschale Nr. 7120 EBM-Ä für Versand/Übermittlung von Befundmitteilungen im Quartal II/2003 bei fraktionierten Laboruntersuchungen. Die Kassenärztliche Vereinigung hatte in der Abrechnung 23.571 Ansätze der Nr. 7120 gestrichen und insbes. darauf verwiesen, dass die Pauschalerstattung Nr. 7103 nur einmal im Behandlungsfall dem Arzt zustehe, dem der Überweisungsauftrag erteilt wurde, und bei Weiterüberweisung die Nr. 7103 nicht berechenbar sei; daraus folge auch ein Ausschluss der Nr. 7120. Das Sozialgericht gab der auf Nr. 7120 beschränkten Klage statt. Das Landessozialgericht hob das zugunsten der Beklagten ab und wies die Klage ab, woraufhin die Klägerin Revision einlegte. • Zulässigkeit und Ergebnis der Revision: die Revision ist unbegründet; die Richtigstellung der Abrechnung durch die Beklagte war rechtmäßig. • Prüfungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigung: Für das strittige Quartal war die KVenbefugt, Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls zu berichtigen (Gestattung durch BMV-Ä und EKV-Ä; seit 1.1.2004 § 106a SGB V für spätere Zeiträume). • Auslegungsgrundsatz: Für die Auslegung vertraglicher Vergütungsbestimmungen des EBM-Ä ist in erster Linie der Wortlaut maßgeblich; ausdehnende oder analoge Anwendung ist unzulässig; bei Zweideutigkeit sind systematische und entstehungsgeschichtliche Auslegungen ergänzend möglich, wenn entsprechende Dokumente vorliegen. • Wortlaut- und systematische Auslegung der Nr. 7120 und 7103: Die Anmerkung zu Nr. 7120 verwendet den unspezifischen Terminus "Fälle" und das Perfekt "abgerechnet worden ist", was Anlass ergibt, nicht auf den beziehungsbezogenen Behandlungsfall einer einzelnen Praxis abzustellen, sondern auf den gesamten Patientenvorgang im Quartal. • Sinn und Zweck: Die Regelungen zielen darauf ab, durch die Pauschale Nr. 7103 die gesamten Kosten für Versand/Übermittlung bei Laboruntersuchungen eines Patienten im Quartal abzugelten und Mehrfachabrechnungen durch Weitergabe von Proben zu verhindern. • Fraktionierte Laborleistungen: Auch wenn der annehmende Laborarzt die Nr. 7103 nicht selbst abgerechnet hat, kann die Nr. 7120 nicht zusätzlich in Ansatz gebracht werden, wenn im selben Quartal und für denselben Patienten bereits eine Pauschale nach Nr. 7103 entstanden bzw. abgerechnet wurde. • Stellungnahme des Bewertungsausschusses: Die vom Landessozialgericht herangezogene Stellungnahme bestätigt die aus Wortlaut und Systematik gezogene Auslegung und durfte ergänzend berücksichtigt werden. • Rechtsfolgen: Die Versagung der Vergütung nach Nr. 7120 durch die Beklagte war gebührenrechtlich und verfahrensrechtlich gerechtfertigt; die Kostenentscheidung stützt sich auf die einschlägigen prozessrechtlichen Vorschriften. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Beklagte hat zu Recht die Abrechnung der Nr. 7120 EBM-Ä versagt. Der Senat stellt fest, dass die Pauschalerstattung Nr. 7103 EBM-Ä die Kosten für Versand und Übermittlung bei Laboruntersuchungen eines Patienten im Quartal erstattet und damit die zusätzliche Abrechnung der Nr. 7120 ausschließt, wenn für denselben Patienten im selben Quartal bereits eine Nr. 7103 entstanden oder abgerechnet worden ist. Die Kassenärztliche Vereinigung war berechtigt, die Abrechnung sachlich-rechnerisch richtigzustellen. Insgesamt hat die Klägerin damit keinen Vergütungsanspruch für die strittigen Ansätze nach Nr. 7120, weshalb die Klage abgewiesen und die Revision zurückgewiesen wurde; die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.