B 3 KR 7/09 R

Abgrenzung und Kostenverteilung zwischen häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V) und Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) • Bei gleichzeitigem Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI stehen die Ansprüche der Krankenkasse und der Pflegekasse grundsätzlich gleichrangig nebeneinander. • Eine pauschale Aufteilung der Gesamtkosten zugunsten der Krankenkasse (z. B. Übernahme des Restbetrags nach Abzug des Pflegestufen-Höchstbetrags) ist unzulässig, weil § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V Leistungen der Krankenkasse für Grundpflege ausschließt, soweit Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. • Zur Abgrenzung ist aus dem festgestellten Gesamtumfang der Grundpflege die "reine" Grundpflege zu ermitteln, die um die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Behandlungspflegemaßnahmen zu bereinigen ist; von der so ermittelten reinen Grundpflege ist nur die Hälfte dem Zuständigkeitsbereich der Pflegekasse zuzuordnen, da während der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege stattfindet. • Kann der genaue zeitliche Anteil verrichtungsbezogener Behandlungspflegemaßnahmen nicht aus den Feststellungen entnommen werden, sind weitere Ermittlungen erforderlich; das Revisionsgericht verweist in diesem Fall zur ergänzenden Feststellung an die Vorinstanz zurück. • Rechtsänderungen durch GMG und GKV-WSG führen dazu, dass verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen auch dann dem Leistungsumfang der GKV nach § 37 Abs. 2 SGB V zuzuordnen sind, wenn sie bereits bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach §§ 14, 15 SGB XI berücksichtigt wurden. Der Kläger ist seit Oktober 2004 dauerhaft pflegebedürftig und rund um die Uhr beatmungspflichtig; er benötigt umfassende Behandlungspflege inklusive Sauerstoffgabe, Sondenernährung, Lagerung, Vibraxmassagen und Absaugmaßnahmen. Die häusliche Krankenpflege wurde von Vertragsärzten für täglich 24 Stunden verordnet und vom Malteser Hilfsdienst im Dreischichtendienst erbracht; die Ehefrau des Klägers übernimmt die hauswirtschaftliche Versorgung. Die Beklagte Krankenkasse gewährte jedoch nur 19 Stunden häusliche Krankenpflege täglich und machte geltend, die Zeiten der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung seien der Pflegeversicherung zuzurechnen. Die Pflegekasse leistete den Pflegestufen-Höchstsatz, sodass erhebliche Restkosten beim Leistungserbringer blieben, die der Kläger zahlte. SG und LSG gaben dem Kläger überwiegend Recht und verpflichteten die Krankenkasse zur Kostenübernahme über 19 Stunden bzw. zur Zahlung der bereits angefallenen Restbeträge. Die Beklagte rügt materielle Rechtsfehler in der Entscheidung und lässt die Revision zum BSG zu. • Revision teilweise begründet; Vorlage an das LSG zur erneuten Verhandlung, weil die bisherigen Feststellungen nicht ausreichen, um zeitlich und kostenmäßig zwischen Leistungen der Krankenkasse (§ 37 Abs. 2 SGB V) und der Pflegekasse (§ 36 SGB XI) abzugrenzen (§ 170 Abs. 2 SGG). • Rechtsgrundlagen sind § 13 Abs. 3 SGB V für Kostenerstattung in der Vergangenheit, § 37 Abs. 2 SGB V für die häusliche Krankenpflege und § 36 SGB XI für Pflegesachleistungen; Änderungen durch GMG (2004) und GKV-WSG (2007) haben die Anspruchslage verändert und insoweit eine Doppelzuständigkeit für verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen geschaffen. • Frühere Rechtsprechung (Drachenflieger-Fall) ist aufgrund gesetzlicher Änderungen nicht mehr uneingeschränkt anwendbar; der Gesetzgeber hat die GKV-Leistungen für verrichtungsbezogene Maßnahmen insoweit gesichert, dass Doppelzuständigkeiten möglich sind. • Für die praktische Abgrenzung ist vom im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang der Grundpflege auszugehen; hiervon sind die zeitlichen Anteile verrichtungsbezogener krankheitsspezifischer Behandlungspflegemaßnahmen abzuziehen, um die "reine" Grundpflege zu ermitteln. • Nur die Hälfte des zeitlichen Umfangs der so ermittelten reinen Grundpflege ist der Pflegekasse zuzurechnen, weil während der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege und Krankenbeobachtung stattfinden; die Krankenkasse trägt den verbleibenden zeitlichen Anteil der verordneten häuslichen Krankenpflege. • Die pauschale Kostenteilung nach Höhe der Pflegestufen-Sachleistungsgrenze ist unzulässig, weil § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V die Krankenkasse nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit von Leistungen für Grundpflege ausschließt; daher sind exakte Zeit- und Kostenfeststellungen erforderlich. • Mangels eindeutiger Feststellungen zum Anteil verrichtungsbezogener Behandlungspflegemaßnahmen im MDK-Gutachten ist das Verfahren an das LSG zurückzuverweisen, das diese Ermittlungen nachzuholen hat; das LSG hat ferner Zuzahlungen und Kosten des Revisionsverfahrens zu prüfen. Die Revision der Krankenkasse war insoweit erfolgreich, als das Berufungsurteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurückverwiesen wurde. Das BSG stellt klar, dass die Ansprüche aus § 37 Abs. 2 SGB V und § 36 SGB XI gleichrangig nebeneinanderstehen und eine pauschale Kostenverteilung nach dem Pflegestufen-Höchstbetrag unzulässig ist; stattdessen ist eine zeit- und leistungsspezifische Abgrenzung vorzunehmen. Zur Ermittlung des jeweiligen Zuständigkeitsanteils sind die im MDK-Gutachten festgestellten Grundpflegezeiten um die verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen zu bereinigen; nur die Hälfte der so ermittelten reinen Grundpflege wird der Pflegekasse zugerechnet, die Krankenkasse trägt den verbleibenden Zeitanteil der verordneten Behandlungspflege. Da die notwendigen Feststellungen zum Anteil verrichtungsbezogener Maßnahmen fehlen, hat das LSG diese Ermittlungen nachzuholen und sodann über die konkreten Kostenanteile, mögliche Zuzahlungen und die Kosten des Revisionsverfahrens neu zu entscheiden.