IV ZR 126/23

ECLI:DE:BGH:2025:300425UIVZR126.23.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 126/23 in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja JNEU: nein BGB §§ 133 C, 157 D, E, 313 Abs. 1; AVB Invaliditätsversicherung Zu den Auswirkungen des Wegfalls der Pflegestufen I bis III gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. und der Einführung der gemäß § 15 SGB XI zu ermittelnden Pflegegrade 1 bis 5 durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestär- kungsgesetz - PSG II) vom 21. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2424) auf das Leistungsversprechen des Versicherers in der Invaliditätsversicherung, der eine Pflegerente bei Einstufung der versicherten Person in die Pflegestufe I, II oder III nach deutschem Sozialgesetzbuch verspricht. BGH, Urteil vom 30. April 2025 - IV ZR 126/23 - OLG Naumburg LG Dessau-Roßlau - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Karczewski, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, die Richter Dr. Götz, Rust und Piontek auf die mündliche Verhandlung vom 30. April 2025 für Recht erkannt: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des 1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Naumburg vom 9. Mai 2023 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens unter Berück- sichtigung der im Revisionsrechtszug erklärten Teilerledigung des Rechtsstreits, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird bezüglich der Gerichtskosten auf bis 65.000 € festgesetzt. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin unterhält bei der Beklagten seit Mai 2014 eine Invaliditätsversicherung unter Vereinbarung der Bedingungen zur B -Invaliditätsversicherung für Erwachsene (O Rente), 1 - 3 - Stand 21. Dezember 2012 (im Folgenden: AVB). Versichert ist unter an- derem eine Pflegerente bis zum Ende des Versicherungsjahres, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Zur Pflegerente ent- halten die Bedingungen die folgende Regelung: "2.3 Rentenleistung bei einer Pflegebedürftigkeit (Pfle- gerente) 2.3.1 Voraussetzung für die Leistung Die versicherte Person wird während der Vertragslauf- zeit in die Pflegestufe I, Il oder III nach deutschem Sozialgesetzbuch eingestuft." Die Voraussetzungen der Einstufung in die Pflegestufen I bis III waren bis zum 31. Dezember 2016 in § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI in der damals geltenden Fassung (im Weiteren: SGB XI a.F.) geregelt. Daneben sah § 45a SGB XI a.F. Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (sogenannte "Pflege- stufe 0") vor. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform zum 1. Januar 2017 durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz - PSG II) vom 21. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2424) traten an die Stelle der Pflegestufen I bis III und der erheblich eingeschränkten Alltagskompe- tenz die gemäß § 15 SGB XI zu ermittelnden Pflegegrade 1 bis 5. Die Be- klagte passte ihre Versicherungsbedingungen im Tarif der Klägerin nicht an. 2 - 4 - Die Klägerin erkrankte an Krebs. Ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stellte ihre Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 2 seit dem 1. März 2019 fest. Die beantragte Pflegerente lehnte die Beklagte ab. Aus einem be- stehenden Pflegegrad 2 könne nicht automatisch auf eine nach den Ver- tragsbedingungen maßgebliche Pflegestufe I geschlossen werden. Eine Umrechnung der im Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bestimmung des Pflegegrades ermittelten Punkte anhand der Vorgaben des früheren Rechts führe lediglich zu einer Einordnung in die ehemalige Pflegestufe 0. Mit ihrer Klage hat die Klägerin zuletzt die Zahlung rückständiger Pflegerente von Januar bis August 2022 nebst Zinsen, zukünftiger Pflegerente ab September 2022 und den Ersatz vorgerichtlicher Rechts- verfolgungskosten nebst Zinsen verlangt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Oberlandesgericht die- ses Urteil abgeändert und die Beklagte bis auf einen Teil der geltend ge- machten Zinsen antragsgemäß verurteilt. Mit der vom Senat zugelassenen Revision hat die Beklagte zunächst die Wiederherstellung des erstinstanz- lichen Urteils begehrt. Im Revisionsrechtszug haben die Parteien den Rechtsstreit bezüglich des Antrags auf Zahlung einer zukünftigen Pflegerente ab September 2022 in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt. 3 4 5 - 5 - Entscheidungsgründe: Die Revision hat Erfolg. Sie führt im Umfang des noch rechtshängig gebliebenen Teils des Rechtsstreits zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. I. Das Berufungsgericht, dessen Entscheidung in VersR 2024, 286 veröffentlicht ist, ist der Auffassung, der Klägerin stehe die geltend ge- machte Pflegerente zu. Aus Sicht des Versicherungsnehmers begründe die Einstufung der versicherten Person in eine Pflegestufe, wie sie nach dem SGB XI der Pflegekasse obliege, die Leistungspflicht de s Versiche- rers. Versicherungsfall sei die durch die Entscheidung der Pflegekasse mit der Pflegestufe ausgewiesene Pflegebedürftigkeit. Der Vertrag enthalte einen autonomen Begriff der Pflegebedürftigkeit, nicht aber eine dynami- sche Verweisung auf den sozialrechtlichen Pflegebedürftigkeitsbegriff. Als Folge der Pflegereform sei der vertraglichen Regelung die Anknüpfung für den Versicherungsfall abhandengekommen, was zu einer planwidrigen Lücke geführt habe. Die ergänzende Auslegung des Versicherungsver- trags ergebe, dass die Pflegerente zu leisten sei, wenn die versicherte Person zumindest den Pflegegrad 2 erhalte. Der Vertrag sehe keine noch- malige inhaltliche Prüfung der Pflegebedürftigkeit durch den Versicherer vor, daher seien die Entscheidung der Pflegekasse und das zugrundelie- gende Gutachten des Medizinischen Dienstes nicht im Einzelfall auf die Kriterien der Pflegestufe I zu untersuchen. Es könne weiterhin an die Ent- scheidung der Pflegekasse angeknüpft werden. Bei abstrakter Betrach- tung entspreche der Pflegegrad 2 der Pflegestufe I oder komme ihr zumin- dest sehr nahe. Das ergebe sich auch aus der Wertung des § 140 Abs. 2 6 7 - 6 - Satz 3 Nr. 1 Buchst. a SGB XI und den neuen Versicherungsbedingungen der Beklagten, die den Versicherungsschutz an das Vorliegen mindestens des Pflegegrades 2 knüpften. II. Infolge der übereinstimmenden teilweisen Erledigungserklärung ist die Rechtshängigkeit des auf die Zahlung zukünftiger Pflegerente ab September 2022 gerichteten Antrags entfallen. Eine Erledigung der Haupt- sache kann noch im Revisionsrechtszug erklärt werden (BGH, Urteil vom 20. April 2021 - II ZR 387/18, ZIP 2021, 1109 Rn. 11; Beschluss vom 24. Oktober 2011 - IX ZR 244/09, NJW-RR 2012, 688 Rn. 6). Sie führt im Umfang der übereinstimmenden Erledigungserklärungen zur Beendigung der Rechtshängigkeit des Rechtsstreits in der Hauptsache (Senatsurteil vom 8. Februar 1989 - IVa ZR 98/87, BGHZ 106, 359, 366 [juris Rn. 21]; BGH, Urteil vom 20. April 2021 aaO). III. Mit Blick auf den rechtshängig gebliebenen Teil des Rechts- streits hält das Berufungsurteil rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hat das Berufungsgericht nicht annehmen dürfen, der Versicherungsfall für die Pflegerente gemäß Nr. 2.3.1 AVB sei eingetreten. Die ergänzende Auslegung typischer Vertragsgestaltungen, die - wie die Versicherungsbedingungen der Beklagten - regelmäßig mit gleichförmigem Inhalt im geschäftlichen Verkehr verwendet werden, un- terliegt der uneingeschränkten revisionsrechtlichen Kontrolle (BGH, Urteile vom 9. Juli 2024 - XI ZR 44/23, BGHZ 241, 107 Rn. 23; vom 17. Mai 2018 - VII ZR 157/17, NJW 2018, 2469 Rn. 18 ff.; vgl. auch Senatsurteil vom 12. Oktober 2011 - IV ZR 199/10, BGHZ 191, 159 8 9 - 7 - Rn. 45 ff.). Auf Grundlage der bisherigen Feststellungen kann Nr. 2.3.1 AVB nicht ergänzend dahingehend ausgelegt werden, dass Ver- sicherungsfall nach der Änderung des § 15 SGB XI zum 1. Januar 2017 durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz die Feststellung des Pflegegra- des 2 oder höher ist. 1. Zutreffend ist das Berufungsgericht allerdings davon ausgegan- gen, dass die Versicherungsbedingungen der Beklagten infolge des Weg- falls der Pflegestufen gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. eine plan- widrige Regelungslücke enthalten. a) Eine die ergänzende Vertragsauslegung eröffnende Regelungs- lücke liegt vor, wenn die Parteien einen Punkt übersehen oder ihn bewusst offengelassen haben, weil sie ihn im Zeitpunkt des Vertragsschlusses für nicht regelungsbedürftig gehalten haben, und sich diese Annahme nach- träglich als unzutreffend herausstellt. Dabei kann von einer planwi drigen Regelungslücke nur gesprochen werden, wenn der Vertrag eine Bestim- mung vermissen lässt, die erforderlich ist, um den ihm zugrundeliegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen, mithin ohne Vervollständi- gung des Vertrags eine angemessene, interessengerechte Lösung nicht zu erzielen ist (BGH, Urteile vom 27. April 2023 - VII ZR 144/22, VersR 2023, 1248 Rn. 24; vom 17. Mai 2018 - VII ZR 157/17, NJW 2018, 2469 Rn. 23 m.w.N.). Unerheblich ist, ob die Lücke von Anfang an bestan- den oder sich erst nachträglich ergeben hat (vgl. BGH, Urteil vom 24. Januar 2008 - III ZR 79/07, NJW-RR 2008, 562 Rn. 14 m.w.N.). b) Nach diesen Maßstäben hat das Berufungsgericht zu Recht eine Regelungslücke bejaht. 10 11 12 - 8 - aa) Den Parteien ist der Anknüpfungspunkt für den in Nr. 2.3.1 AVB bestimmten Leistungsfall der Pflegerente abhandengekommen. Die Ein- stufung der versicherten Person in die Pflegestufe I, II oder III nach deut- schem Sozialgesetzbuch kommt seit dem 1. Januar 2017 aufgrund der Än- derung des § 15 SGB XI nicht mehr in Betracht, weil die Versicherten in der gesetzlichen Pflegeversicherung seitdem nicht mehr auf das Vorliegen von Pflegestufen, sondern von Pflegegraden begutachtet werden. bb) Die Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Pfle- gerente regeln deren Leistungsvoraussetzungen bei Fortfall der Pflege- stufen aus § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. nicht. Insbesondere ist Nr. 2.3.1 AVB - wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat - nicht dahingehend auszulegen, dass die Klausel eine dynamische Verweisung auf den jeweils aktuellen sozialrechtlichen Pflegebedürftigkeitsbegriff ent- hielte. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berück- sichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Inte- ressen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versiche- rungsnehmer erkennbar sind (Senatsurteil vom 18. Dezember 2024 - IV ZR 151/23, r+s 2025, 115 Rn. 26 m.w.N.; st. Rspr.). 13 14 15 - 9 - Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer entnimmt dem Wortlaut von Nr. 2.3.1 AVB, dass Leistungsvoraussetzung für die Pflegerente der Beklagten eine Pflegebedürftigkeit ist, die durch Einstufung der versicher- ten Person in die Pflegestufe I, II oder III nach deutschem Sozialgesetz- buch belegt wird (vgl. OLG Schleswig, Beschluss vom 24. Juni 2021 - 16 U 73/21, BeckRS 2021, 59005 Rn. 28; LG Bonn, Urteil vom 28. April 2021 - 3 O 134/20, juris Rn. 59). Dagegen schließt er aus der Überschrift von Nr. 2.3 AVB, die mit ihrer Formulierung "Rentenleistung bei einer Pflegebedürftigkeit" den Versicherungsfall nur grob umreißt, nicht, dass Versicherungsfall jede Pflegebedürftigkeit der versicherten Person ist. Vielmehr nimmt er an, dass der in der Überschrift verwendete Begriff der Pflegebedürftigkeit in Nr. 2.3.1 AVB durch Anknüpfung an eine der Pflegestufen nach dem Sozialgesetzbuch konkretisiert wird. Dafür, dass stattdessen eine in den Versicherungsbedingungen nicht näher definierte Pflegebedürftigkeit genügen soll, enthält Nr. 2.3.1 AVB keinerlei Anhalts- punkte. c) Die Planwidrigkeit der Regelungslücke hat das Berufungsgericht ebenfalls zu Recht angenommen. Ohne Ergänzung der Versicherungsbe- dingungen liefe das im Rahmen der Pflegerente gegebene Leistungsver- sprechen der Beklagten infolge des Wegfalls der sozialrechtlichen Pflege- stufen leer (vgl. OLG Stuttgart r+s 2021, 279 Rn. 57; LG Bonn, Urteil vom 28. April 2021 - 3 O 134/20, juris Rn. 56). Einer angemessenen und inte- ressengerechten Umsetzung des Versicherungsvertrags steht dies schon deshalb entgegen, weil Leistungspflichten und Ansprüche der Vertrags- parteien betroffen sind (vgl. Senatsurteil vom 12. Oktober 2005 - IV ZR 162/03, BGHZ 164, 297, 309 [juris Rn. 28]). 16 17 - 10 - 2. Die Feststellungen des Berufungsgerichts tragen aber dessen An- nahme nicht, die Lücke im Versicherungsvertrag könne im Wege ergän- zender Vertragsauslegung dahingehend geschlossen werden, dass nun- mehr eine Pflegerente bei Einstufung mindestens in den Pflegegrad 2 im Sinne von § 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 2 SGB XI zu zahlen sei. a) Grundlage einer ergänzenden Vertragsauslegung ist der hypo- thetische Parteiwille, so dass darauf abzustellen ist, was die Vertragspar- teien bei angemessener Abwägung ihrer Interessen nach Treu und Glauben als redliche Vertragspartner vereinbart hätten, wenn sie den nicht geregelten Fall bedacht hätten (BGH, Urteil vom 27. April 2023 - VII ZR 144/22, VersR 2023, 1248 Rn. 26 m.w.N.). Die ergänzende Aus- legung von Versicherungsbedingungen hat nach einem objektiv-generali- sierenden Maßstab zu erfolgen, der am Willen und Interesse der typischer- weise beteiligten Verkehrskreise ausgerichtet sein muss; die Vertragser- gänzung muss deshalb für den betroffenen Vertragstyp als allgemeine Lösung eines stets wiederkehrenden Interessengegensatzes angemessen sein (Senatsurteil vom 13. September 2006 - IV ZR 273/05, BGHZ 169, 86 Rn. 14; BGH, Urteile vom 9. Juli 2024 - XI ZR 44/23, BGHZ 241, 107 Rn. 23; vom 27. April 2023 aaO; jeweils m.w.N.). Sie erfordert hinreichend konkrete Anhaltspunkte (Senatsurteil vom 8. November 2000 - IV ZR 298/99, BGHZ 145, 393, 398 [juris Rn. 14]) und darf nicht zu einer Erweiterung des Vertragsgegenstands führen (Senatsurteile vom 18. Dezember 2024 - IV ZR 151/23, r+s 2025, 115 Rn. 35; vom 20. November 2024 - IV ZR 263/23, ZEV 2025, 40 Rn. 27; jeweils m.w.N.). 18 19 - 11 - b) Gemessen daran kann die ergänzende Auslegung des Berufungs- gerichts auf Grundlage der bislang getroffenen Feststellungen keinen Be- stand haben. aa) Es ist nicht auszuschließen, dass das Zusprechen eine r Pfle- gerente bei Einstufung der versicherten Person in den Pflegegrad 2 im Sinne von § 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 2 SGB XI zu einer unzulässigen Erwei- terung des Vertragsgegenstands führt. Das Berufungsgericht erkennt, dass der Begriff der Pflegebedürftigkeit durch das Zweite Pflegestärkungs- gesetz in § 14 SGB XI eine deutliche Erweiterung erfahren hat. Seiner An- nahme, eine spürbare Erweiterung des Leistungsversprechens der Be- klagten dadurch verhindern zu können, dass eine Pflegerente erst ab einer Einstufung in den Pflegegrad 2 gewährt wird, fehlt aber - wie die Revision zutreffend einwendet - eine tragfähige Grundlage. Nicht erheblich ist, in- wieweit die bisherige Pflegestufe I dem Pflegegrad 2 entspricht. Maßge- bend ist vielmehr, dass auf der Grundlage der Feststellungen des Beru- fungsgerichts nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Beklagte bei Anknüpfung ihrer Leistungspflicht an die Einstufung in den Pflegegrad 2 in erheblichem Umfang Pflegerenten an solche versicherten Personen zu zahlen hätte, die nicht in eine der Pflegestufen I bis III nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. eingestuft worden wären. Durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz sind nicht nur der Begriff der Pflegebedürftigkeit, sondern auch seine Definition in den §§ 14, 15 SGB XI gegenüber dem zuvor geltenden Recht deutlich erweitert wor- den (BT-Drucks. 18/5926, S. 109). Die nach § 14 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI bei der Begutachtung maßgeblichen kognitiven und kommunikativen Fähig- keiten und die gemäß § 14 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI zu berücksichtigenden 20 21 22 - 12 - Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen erfassen - worauf die Revision zu Recht hinweist - auch solche Kriterien, die nach der bis Dezember 2016 geltenden Rechtslage nicht für die Einstufung in eine Pflegestufe, sondern im Rahmen der erheblich eingeschränkten Alltags- kompetenz nach § 45a SGB XI a.F. von Bedeutung gewesen sind (vgl. BT-Drucks. aaO, S. 110 f.). Diese Kriterien können, worauf die Beklagte hingewiesen hat, zu einer Einstufung in den Pflegegrad 2 oder höher füh- ren, obwohl sie keine Bedeutung für die Einstufung in eine der Pflegestu- fen I bis III gehabt hätten. Das Berufungsgericht hat dies bei seiner ergän- zenden Auslegung unberücksichtigt gelassen. Auf die Überleitungsvorschrift des § 140 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 Buchst. a SGB XI hat es sich stattdessen nicht stützen können. Die Über- leitung der in die Pflegestufe I eingestuften Leistungsbezieher ohne er- heblich eingeschränkte Alltagskompetenz in den Pflegegrad 2 schließt - worauf die Revision zu Recht hinweist - nicht aus, dass in erheblichem Umfang versicherte Personen den Pflegegrad 2 erhalten können, obwohl sie nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. in keine der Pflegestufen I bis III eingestuft worden wären (vgl. auch LG Bonn, Urteil vom 28. April 2021 - 3 O 134/20, juris Rn. 57). Ebenso wenig lässt sich eine hinreichende Ver- gleichbarkeit von Pflegegrad 2 und Pflegestufe I auf den Willen des Ge- setzgebers stützen, die Überleitungsregeln in § 140 Abs. 2 Satz 3 SGB XI im Einklang mit der mehrheitlichen Empfehlung des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs so zu ge- stalten, wie sich nach den Ergebnissen von Erprobungsstudien die Mehr- heit der bisherigen Leistungsbezieher bei einer Neubegutachtung voraussichtlich stellen würde (BT-Drucks. 18/5926, S. 140). Ein hinrei- chender Rückschluss von der Feststellung eines Pflegegrades 2 auf die 23 - 13 - Einstufung in die Pflegestufe I nach altem Recht kann trotzdem nicht ge- zogen werden. Abgesehen davon, dass die Überleitungsvorschrift nach den Vorstellungen des Gesetzgebers keinen bisherigen Leistungsbezieher schlechter stellen sollte (BT-Drucks. 18/5926 aaO), bestätigt § 140 Abs. 2 Satz 3 SGB XI das Vorbringen der Beklagten, der Kreis der in den Pflege- grad 2 eingestuften Pflegebedürftigen erfasse schon deshalb nicht nur in Pflegestufe I eingestufte Leistungsbezieher, weil über die Kriterien des § 14 Abs. 2 Nr. 2 und 3 SGB XI auch eine erheblich eingeschränkte All- tagskompetenz Berücksichtigung finde. Dem entspricht es, dass nach § 140 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 Buchst. a SGB XI Leistungsbezieher bei festge- stellter erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz auch ohne vorherige Einstufung in eine Pflegestufe in den Pflegegrad 2 übergeleitet werden. bb) Die Revision rügt darüber hinaus zu Recht, dass das Berufungs- gericht nicht in seine Überlegungen einbezogen hat, inwieweit einer Er- weiterung des Leistungsversprechens möglicherweise eine unzu- reichende Kalkulation des Tarifs auf Seiten der Beklagten gegenübersteht. Sie verweist darauf, dass eine Anpassung des Leistungsversprechens auf eine Pflegerente ab einer Einstufung in den Pflegegrad 2 eine entspre- chende versicherungsmathematische Kalkulation voraussetze. Die im Pflegegrad 2 beschriebenen Risiken seien in ihren versicherungsmathe- matischen Auswirkungen nicht mit denjenigen vergleichbar, die in Pflege- stufe I beschrieben seien. Stattdessen erfordere die Anknüpfung an den Pflegegrad 2 deutlich höhere Rückstellungen für zu erwartende Leistungs- ansprüche. Dass ihre Tarifkalkulation eine Abänderung der sozialrechtli- chen Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht erfasst hat, hat die Beklagte unter Beweisantritt vorgetragen. Schon deshalb hat das Berufungsgericht 24 - 14 - die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für den Nach- folgetarif, nach denen der Versicherungsfall der Pflegerente mit der Fest- stellung eines Pflegegrades 2 oder höher eintritt, zur Auslegung von Nr. 2.3.1 AVB nicht ohne Feststellungen zur Kalkulation des Nachfolge- tarifs heranziehen dürfen. IV. Das angefochtene Urteil stellt sich auch nicht aus anderen Grün- den im Sinne von § 561 ZPO als richtig dar. Insbesondere lässt sich an- hand der vom Berufungsgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend beurteilen, ob ein Anspruch der Klägerin auf rückständige Pflegerente nach einer Anpassung der Versicherungsbedingungen ihres Tarifs unter dem Gesichtspunkt des Wegfalls der Geschäftsgrundlage ge- mäß § 313 Abs. 1 BGB in Betracht kommt. Die Grenzen zwischen ergänzender Vertragsauslegung und Ver- tragsanpassung nach den Regeln des Fehlens oder des Wegfalls der Ge- schäftsgrundlage sind fließend. Ist für eine ergänzende Vertragsausle- gung kein Raum, weil sie das Vertragsverhältnis derart umgestaltet, dass eine Herleitung aus dem Vertragswillen ausscheidet, bleibt gleichwohl der Anwendungsbereich für eine Vertragsanpassung wegen gestörter Ge- schäftsgrundlage eröffnet (Senatsurteil vom 26. April 2017 - IV ZR 126/16, VersR 2017, 741 Rn. 17; BGH, Urteile vom 27. April 2023 - VII ZR 144/22, VersR 2023, 1248 Rn. 22; vom 28. Mai 2013 - II ZR 67/12, BGHZ 197, 284 Rn. 26 f.). Allein der Wegfall der Geschäftsgrundlage berechtigt allerdings noch nicht zu einer Vertragsanpassung. Vielmehr muss gemäß § 313 Abs. 1 BGB als weitere Voraussetzung hinzukommen, dass dem Vertrags- teil, der die Anpassung verlangt, unter Berücksichtigung aller Umstände 25 26 - 15 - des Einzelfalles, insbesondere der vertraglichen oder gesetzlichen Risikoverteilung, das Festhalten am unveränderten Vertrag nicht zugemu- tet werden kann. Durch diese Formulierung kommt zum Ausdruck, dass nicht jede einschneidende Veränderung der bei Vertragsschluss beste- henden Verhältnisse eine Vertragsanpassung rechtfertigt. Vielmehr ist er- forderlich, dass ein Festhalten an der vereinbarten Regelung zu einem nicht mehr tragbaren Ergebnis führt. Ob dies der Fall ist, kann nur nach einer umfassenden Interessenabwägung unter Würdigung aller U mstände festgestellt werden (Senatsurteil vom 26. April 2017 - IV ZR 126/16, VersR 2017, 741 Rn. 22; BGH, Urteil vom 4. März 2015 - XII ZR 46/13, NJW 2015, 1523 Rn. 34; Beschluss vom 26. November 2014 - XII ZB 666/13, NJW 2015, 690 Rn. 23 f.; vgl. auch Senatsbeschluss vom 14. November 2012 - IV ZR 219/12, VersR 2013, 302 Rn. 7; jeweils m.w.N.). Dem Willen des Gesetzgebers widerspricht eine Vertragsanpassung - entgegen der Auffassung der Revision - allerdings nicht. Allein aus der Beschränkung der Anpassungsmöglichkeiten in § 143 Abs. 1 und 2 SGB XI bei nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Pflegever- sicherungen, bei denen das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen ist, folgt für Versicherungsbedingungen in anderen Versicherungsverträ- gen, die auf die Pflegestufen im Sinne von § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. zurückgreifen, kein Anpassungsverbot. Nach den bisher getroffenen Feststellungen lässt sich aber wiede- rum nicht beurteilen, ob im Rahmen der Abwägung durchgreifende Inte- ressen der Beklagten betroffen sind und inwieweit ihr grundrechtlicher Schutz mit Blick auf ihre Vertragsfreiheit als Unternehmerin aus Art. 12 27 28 - 16 - Abs. 1 GG (vgl. Senatsurteil vom 27. April 2017 - IV ZR 126/16, VersR 2017, 741 Rn. 28; BVerfG NJW 2013, 3086 Rn. 21; vgl. auch Senatsurteil vom 12. Oktober 2011 - IV ZR 199/10, BGHZ 191, 159 Rn. 42) bei Anpassung eines zivilrechtlichen Versicherungsvertrags im Wege mit- telbarer Drittwirkung zugutekommt. Die Störung der Geschäftsgr undlage führt nach § 313 Abs. 1 BGB dazu, dass der Vertrag unter Berücksichti- gung der beiderseitigen Interessen an die veränderten Verhältnisse anzu- passen ist (Senatsurteil vom 27. April 2017 aaO Rn. 29; BGH, Urteil vom 28. Mai 2013 - II ZR 67/12, BGHZ 197, 284 Rn. 30). Dementsprechend ist auch hier zu prüfen, inwieweit sich eine mögliche Erstreckung der Pflegerente auf versicherte Personen, denen mindestens ein Pflegegrad 2 zuerkannt worden ist, auf die Tarifkalkulation der Beklagten auswirkt. Ein wesentlich erhöhtes Risiko, das die Grundlagen der Prämienkalkulation beeinflusst und das die Beklagte im Zeitpunkt des Vertragsschlusses nicht voraussehen konnte, muss sie nicht kostenfrei tragen (Senatsurteil vom 27. April 2017 aaO Rn. 29). V. Das angefochtene Urteil ist danach aufzuheben. Die Sache ist, da sie nicht entscheidungsreif ist, zur neuen Verhandlung und Entschei- dung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Für das weitere Ver- fahren weist der Senat auf Folgendes hin: Im Ausgangspunkt zu Recht verneint das Berufungsgericht eine er- gänzende Auslegung von Nr. 2.3.1 AVB dahingehend, dass bei Fehlen einer Einstufung in eine der Pflegestufen I bis III eine diesen Pflegestufen entsprechende Pflegebedürftigkeit im Einzelfall nachzuweisen ist (vgl. OLG Stuttgart r+s 2021, 279 Rn. 56; LG Bonn, Urteil vom 28. April 2021 29 30 - 17 - - 3 O 134/20, juris Rn. 65; a.A. OLG Schleswig, Beschluss vom 24. Juni 2021 - 16 U 73/21, BeckRS 2021, 59005 Rn. 28). Schon dem Klauselwort- laut entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass die Leis- tungsvoraussetzungen der Pflegerente nicht auf die Pflegebedürftigkeit der versicherten Person, sondern auf deren Einstufung in eine Pflegestufe nach deutschem Sozialgesetzbuch abstellen. Auch der erkennbare Sinn und Zweck dieser Anknüpfung spricht dagegen, im Einzelfall den Nach- weis der Pflegebedürftigkeit zu verlangen. Die Anknüpfung soll eine zu- sätzliche Begutachtung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten der versicherten Person im Rahmen der Leistungsprüfung entbehrlich machen. In der Pflegerente knüpft das Leistungsversprechen nicht unmit- telbar an den körperlichen oder geistigen Zustand der versicherten Per- son, sondern allein an dessen sozialrechtliche Einordnung an. Dem ent- spricht es, dass Nr. 2.3.1 AVB im Zusammenhang mit den Leistungs- voraussetzungen der Pflegerente über den Verweis auf die sozialrechtli- chen Pflegestufen hinaus keine Beurteilungskriterien für eine bedingungs- gemäße Pflegebedürftigkeit enthält. Diese Anknüpfung der Leistungs- pflicht führt dem Versicherungsnehmer vor Augen, dass als Nachweis sei- ner Beeinträchtigung die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit gemäß § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. durch den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung oder einen anderen unabhängigen Gutachter maßge- bend, aber auch ausreichend sein soll. Die Beklagte hat sich erkennbar an die Einstufung im sozialrechtlichen Verfahren binden wollen. Eine Überprüfung dieser Begutachtung eröffnen ihr die Versicherungsbedin- gungen nicht. In diesem Verzicht erkennt der durchschnittliche Versiche- rungsnehmer einen angemessenen Interessenausgleich. Während die versicherte Person davon profitiert, sich im Rahmen der Leistungsprüfung keiner zusätzlichen, oftmals belastenden Begutachtung unterziehen zu - 18 - müssen, macht sich die Beklagte den Sachverstand des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines vergleichbaren unabhängi- gen Gutachters zunutze und erspart die mit einer erneuten Begutachtung verbundenen Aufwendungen. Dessen ungeachtet scheidet eine Anpassung des Versicherungs- vertrags gemäß § 313 Abs. 1 BGB dahingehend, dass als Leistungsvo- raussetzung eine den Pflegestufen I bis III entsprechende Pflegebedürf- tigkeit im Einzelfall durch Sachverständigengutachten nachzuweisen ist, nicht von vornherein aus. Ergibt die vorzunehmende Aufklärung des Sach- verhalts, dass die Anknüpfung des Versicherungsfalls an die Einstufung in einen Pflegegrad nach dem deutschen Sozialgesetzbuch eine Prämienan- passung zulässt, kann das Interesse des Versicherungsnehmers, im Rahmen der Leistungsprüfung von einer Begutachtung verschont zu blei- ben, hinter sein Interesse an einer Vermeidung steigender Prämien zu- rücktreten. Das wird das Berufungsgericht zu prüfen haben. Prof. Dr. Karczewski Harsdorf-Gebhardt Dr. Götz Rust Piontek Vorinstanzen: LG Dessau-Roßlau, Entscheidung vom 12.07.2022 - 4 O 41/22 - OLG Naumburg, Entscheidung vom 09.05.2023 - 1 U 91/22 - 31 - 19 - IV ZR 126/23 Verkündet am: 30. April 2025 Heinekamp, Amtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle